糖尿腎病病患者的血液透析護(hù)理體會(huì)

林蕓

【摘 要】目的：對(duì)糖尿病腎病患者血液透析的護(hù)理方法的探討 方法：對(duì)在我院實(shí)行維持性血液透析的糖尿病腎病患者23例護(hù)理進(jìn)行總結(jié)、分析 結(jié)果：有4例患者已死亡，有4例患者經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，還有15例患者進(jìn)行維持性血液透析 結(jié)論：加強(qiáng)觀察和護(hù)理糖尿病腎病血液透析的并發(fā)癥，結(jié)合飲食護(hù)理和心理護(hù)理，提高了血液透析的質(zhì)量和糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病；血液透析；護(hù)理

糖尿病腎?。ǎ―N）是指糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，DN是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起終末期腎?。‥SRD）的主要原因[1]。ESRD病人需進(jìn)行血液透析以維持生命，DN病人血液透析的并發(fā)癥明顯高于非糖尿病病人，加強(qiáng)DN病人的觀察和護(hù)理，可有效預(yù)防透析并發(fā)癥的發(fā)生[2]。針對(duì)DN病人透析中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，我科采取了相應(yīng)的措施，降低了DN病人的并發(fā)癥發(fā)生，提高了透析質(zhì)量和DN病人的生存質(zhì)量。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2010年4月～2013年4月我科共收DN行血液透析治療的病人23例，男15例，女8例，其中1例病人于家里猝死，1例死于腦血管意外，2例死于多器官功能衰竭，4例病人因經(jīng)濟(jì)困難而放棄繼續(xù)治療，現(xiàn)有15例DN病人維持血液透析。

2 臨床護(hù)理

2.1 透析時(shí)機(jī)

糖尿病腎衰者較非糖尿病腎衰應(yīng)更早地接受透析治療：①血肌酐≧440～528umol/L時(shí)，考慮透析治療。當(dāng)并發(fā)癥嚴(yán)重，存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、心力衰竭、高血鉀時(shí)，于血肌酐為440 umol/L左右開(kāi)始透析；若一般情況尚可，于血肌酐為528umol/接受治療。②肌酐清除率小于15～20ml/min/1.73m2時(shí)接受治療可改善預(yù)后[3]。

2.2 抗凝劑的選擇

抗凝劑的選擇，因人而異。在臨床上對(duì)易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥的血液透析患者，選用抗凝劑應(yīng)首選低分子肝素[3]，因此，在我科，根據(jù)病人各種實(shí)際情況，盡量選用抗凝作用強(qiáng)、生物利用度高、出血危險(xiǎn)性小等副作用小的低分子肝素，必要時(shí)加用減少血小板聚集的藥物，如華法林[4]。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1.低血糖

因使用無(wú)糖透析液透析，刺激糖原異生和分解，DN患者在透析中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，當(dāng)患者大汗淋漓、嘔吐甚至語(yǔ)言障礙、嗜睡時(shí)應(yīng)考慮是低血糖反應(yīng)，及時(shí)測(cè)量指尖血糖，予50%的葡萄糖注射液40～60ml緩慢注入后，上述癥狀會(huì)緩解。經(jīng)常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素用量，透析當(dāng)天減少早、中餐前胰島素2～4單位，對(duì)進(jìn)食量較小者甚至不用胰島素。透析2～3小時(shí)適當(dāng)進(jìn)食淀粉類食物，穩(wěn)定血糖在4.0～5.6mmol/L。

2.3.2 低血壓

當(dāng)患者出現(xiàn)打哈欠，訴腰痛、腹痛、想解大便時(shí)或患者出現(xiàn)出冷汗、皮膚濕冷、面色蒼白、神志恍惚、抽搐時(shí)，應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，快速輸入生理鹽水，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析后的1～2小時(shí)，輸入生理鹽水不易緩解；因超濾過(guò)多、過(guò)快引起的低血壓發(fā)生在透析結(jié)束前1小時(shí)左右，通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解[3]。

2.3.3血管通路栓塞

DN患者血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓堵塞血管通路，尤其是留置長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管者。除有出血或其他禁忌癥者，一般是溶栓后再行血液透析治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞及靜脈導(dǎo)管栓塞均首選尿激酶。溶栓方法：①靜脈導(dǎo)管溶栓：將尿激酶用20ml或50 ml 的注射器抽吸生理鹽水溶解致2萬(wàn)單位/ ml，再將藥液推進(jìn)栓塞的導(dǎo)管，邊推邊回抽，約30分鐘后看導(dǎo)管是否通暢 ②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓：將尿激酶50萬(wàn)～75萬(wàn)單位加生理鹽水20ml 用頭皮針在動(dòng)脈端離心方向緩慢注入（局部給藥），拔針后輕輕壓迫穿刺點(diǎn)，并以喜療妥在內(nèi)瘺血管處加以按摩。約30分鐘后，聽(tīng)診血管雜音是否恢復(fù)。溶栓后注意有無(wú)出血并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)穿刺部位出血不止，可采用抗血纖溶芳酸治療。透析結(jié)束留置中心靜脈導(dǎo)管者封管時(shí)用純肝素溶解尿激酶封管，使肝素液中含尿激酶濃度為500u/mL.必要時(shí)行每周2～3次的溶栓治療[5]

2.3.4高鉀血癥

服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑及高血糖時(shí)細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移極易發(fā)生高鉀血癥，患者在家若出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻、脈搏較慢等癥狀，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來(lái)醫(yī)院就診行緊急血液透析治療。

2.3.5高血壓、、心力衰竭

DN患者由于全身血管病變，易有容量依賴型高血壓；；患者透析不充分，透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)快易發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量；嚴(yán)格控制透析期間體重的增長(zhǎng)。告知服用降壓藥的患者透析當(dāng)天暫停服用，以防止降壓幅度過(guò)大導(dǎo)致低血壓；患者出現(xiàn)胸悶、氣緊、咳粉紅色泡沫痰、大汗淋漓等心力衰竭癥狀，立即來(lái)醫(yī)院就診進(jìn)行降壓、抗心力衰竭、血液透析等治療。

2.3.6 營(yíng)養(yǎng)不良

DN患者由于血糖控制不良導(dǎo)致糖原異生和肌肉分解；蛋白質(zhì)合成障礙及蛋白質(zhì)丟失更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，所以患者必須控制血糖日常注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，應(yīng)用EPO、輸血漿改善貧血和低蛋白血癥。

2.3.7感染

常見(jiàn)感染有肺部、尿路、漿膜腔及置管部位感染和糖尿病足。日常注意清潔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒。盡量避免外傷，尤其是足部外傷，若外傷創(chuàng)面感染，就延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合的炎癥反應(yīng)階段，通過(guò)抑制白細(xì)胞功能、妨礙肉芽組織形成等諸多途徑來(lái)影響創(chuàng)面的正常愈合過(guò)程，使糖尿病足潰瘍難以愈合。發(fā)生糖尿病足潰瘍，除局部清創(chuàng)、藥物外敷外，最好能配合靜脈滴注抗生素，以促進(jìn)療效。若療效不佳，建議如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科暨糖尿病足病治療中心般使用負(fù)壓創(chuàng)傷治療[6]，應(yīng)有不錯(cuò)的療效。

2.3.8 視網(wǎng)膜病變

長(zhǎng)病程、高血壓、高血脂、高血糖及高尿酸是2型糖尿病患者發(fā)生微血管病變的主要因素[7]。視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變其中之一的表現(xiàn)，至目前，免費(fèi)血液透析治療政策還沒(méi)能在我院落實(shí)，為避免視網(wǎng)膜出血，盡量勸經(jīng)濟(jì)條件差的患者使用出血危險(xiǎn)性小的低分子肝素作為血液透析的抗凝劑而不用標(biāo)準(zhǔn)肝素。透析過(guò)程中注意觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。若患者在透析中或在透析間期出現(xiàn)視物模糊，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師并積極治療。動(dòng)已存在視網(wǎng)膜病變，活動(dòng)不方便者，在生活上給以細(xì)心的照料，透析前后均以接送患者。

2.4防治并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1留置靜脈雙腔導(dǎo)管的護(hù)理

臨床中一些直接穿刺困難而無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺管者或動(dòng)靜脈瘺管沒(méi)成熟需立即行血液透析者以及生命期有限的尿毒癥者，留置靜脈雙腔導(dǎo)管是目前最理想的血管通路。但透析間期帶留置導(dǎo)管回家的部分患者，由于對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)掌握欠缺，遵醫(yī)行為主動(dòng)性不佳，回家后常出現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)出異常、脫管、阻管、穿刺部位感染、局部滲血、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[8]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，①患者在置管后，護(hù)士密切觀察插管處有無(wú)滲血、皮下血腫，有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥。②血液透析時(shí)候，護(hù)士按長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，若有血栓栓塞，予溶栓處理；透析后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)的容量行肝素鈉原液封管，防止血栓形成。透析過(guò)程中還需密切觀察其他并發(fā)癥如出血、流量不佳、空氣栓塞等的發(fā)生和及時(shí)處理。③指導(dǎo)患者自我護(hù)理，教會(huì)患者的自我觀察，教會(huì)患者或家屬更換敷料的操作，指導(dǎo)患者在家時(shí)若不小心弄濕或出汗多致穿刺口敷料濕時(shí)，及時(shí)消毒穿刺口，更換敷料，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者不宜劇烈活動(dòng)，穿脫衣服時(shí)小心，避免將留置導(dǎo)管拔出。一旦導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即壓迫止血并及時(shí)就診。透析間期長(zhǎng)者，醫(yī)護(hù)人員定期電話隨訪導(dǎo)管情況。

2.4.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是安全、理想的永久性血管通路。若病情允許，盡早建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。①內(nèi)瘺術(shù)后2周指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。內(nèi)瘺成熟后第一次使用應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺。定點(diǎn)穿刺易造成穿刺處皮膚變薄、松弛，透析時(shí)針眼處容易滲血。護(hù)士應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，一般可沿著內(nèi)瘺的走向上下交替（繩梯式）進(jìn)行穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右.②定點(diǎn)穿刺還易造成局部動(dòng)脈瘤或局部狹窄 致內(nèi)瘺閉塞。李彩鳳等[9]的研究結(jié)論：糖尿病腎病或尿毒癥合并糖尿病的患者容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，為防止內(nèi)瘺血栓形成，患者透析結(jié)束后壓迫止血力量不宜過(guò)大、包扎不宜過(guò)緊及內(nèi)瘺的壓迫時(shí)間不要過(guò)久，一般壓迫時(shí)間為15～20min?？刂坪醚獕?，防止低血壓及各種原因引起的休克，致血容量不足，造成內(nèi)瘺閉塞。若內(nèi)瘺閉塞，及時(shí)（閉塞時(shí)間<12 h）行藥物溶栓治療。③內(nèi)瘺自我護(hù)理的指導(dǎo)：教會(huì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉；造瘺側(cè)手臂不能受壓，不能測(cè)血壓、不能佩戴過(guò)緊裝飾物；造瘺側(cè)手臂避免提重物；避免造瘺側(cè)手臂外傷，以免引起大出血等。教會(huì)患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2.5飲食護(hù)理

DN血液透析患者的飲食原則為優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、無(wú)糖飲食。高血壓者限制鈉鹽的攝入，尿少及高度浮腫者限制水分的攝入。限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。提倡食用粗制米、面和適量雜糧，增加纖維素的攝入。忌食動(dòng)物脂肪，少食膽固醇含量高的食物。早、中、晚三餐熱量分配依次為1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。

2.6心理護(hù)理

DN血液透析患者由于其疾病的復(fù)雜性和特殊性，生理上和心理上均承受著巨大的痛苦。我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好醫(yī)患溝通，爭(zhēng)取家屬的理解與支持，營(yíng)造良好、輕松、愉快的透析環(huán)境使患者透析充分。增強(qiáng)患者的自信心，使患者能正確對(duì)待疾病，樂(lè)觀生活，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。

3小結(jié)

DN患者由于疾病的復(fù)雜性和特殊性，血液透析時(shí)及血液透析間期并發(fā)癥多，我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面綜合分析原因，認(rèn)真細(xì)致地細(xì)致地護(hù)理，特別是在血液透析過(guò)程中必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)可能會(huì)發(fā)生或已發(fā)生的各種并發(fā)癥及時(shí)采取防治措施，最大限度地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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