顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的護(hù)理

國(guó)寧　黃芳

【摘 要】目的：探討三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察以及護(hù)理對(duì)策。方法：回顧性分析2009年1月～2012年12月我科155 例三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥的觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：本組患者術(shù)后疼痛均消失，7例出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈，唇周皰疹5例，2例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，1例出現(xiàn)外展神經(jīng)暫時(shí)麻痹，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理及護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：嚴(yán)密觀察三叉神經(jīng)痛術(shù)后病情變化及時(shí)給予預(yù)防和處理， 對(duì)減少手術(shù)后并發(fā)癥及提高手術(shù)效果有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛；顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

三叉神經(jīng)痛是指一側(cè)顏面部閃電式反復(fù)發(fā)作性的刀割樣劇烈疼痛，40 歲以上中老年人占總發(fā)病人數(shù)的70% ～80%，女性略多[1]，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的功能性疾病。微血管減壓術(shù)（ micro vascular decompression， MVD） 可以解除血管對(duì)神經(jīng)根的壓迫， 神經(jīng)本身不受損傷， 面部感覺(jué)得以保留， 療效好， 目前已逐漸成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法[2] 。我院2009年1 月～2012 年12月采用MVD 治療三叉神經(jīng)痛共155 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組155例，其中男98例，女57例。年齡27～82歲，平均年齡57.2歲。臨床表現(xiàn)：一側(cè)額面部反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)疼痛，其中左側(cè)34例，右側(cè)51例。病史0.25～20年，平均6.1年。所有患者術(shù)前接受過(guò)抗癲癇藥物、封閉、或射頻等治療，因?yàn)橹委熆刂菩Ч患岩笸饪剖中g(shù)治療。術(shù)前行顱腦MRI檢查，排除橋小腦角占位病變引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，同時(shí)了解神經(jīng)和鄰近橋小腦角區(qū)血管的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，患者健側(cè)朝下側(cè)臥或側(cè)俯臥位，于乳突后發(fā)際內(nèi)作弧形切口5cm，如磨開了乳突氣房，用骨蠟嚴(yán)密填塞破口，防止腦脊液漏。在手術(shù)顯微鏡下切開硬膜，剪開蛛網(wǎng)膜，充分暴露橋小腦角區(qū)。探查三叉神經(jīng)及其周圍區(qū)域，尋找責(zé)任血管，包括壓迫、貫穿、粘連和接觸三叉神經(jīng)的血管。將Teflon棉墊于責(zé)任血管和腦干之間，并用生物蛋白膠固定。嚴(yán)密縫合硬腦膜。

1.3 效果

本組患者術(shù)后疼痛均消失，住院天數(shù)7～15d。7例出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈，唇周皰疹5例，2例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，1例出現(xiàn)外展神經(jīng)暫時(shí)麻痹，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理及護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪3～10個(gè)月癥狀均消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于患者疼痛是間歇性發(fā)作，同時(shí)很多患者可以通過(guò)服藥、按摩、針灸等治療得到短時(shí)間的緩解而未引起重視，以致影響生活質(zhì)量的同時(shí)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道顯示，三叉神經(jīng)痛患者極易引起嚴(yán)重的焦慮、抑郁的情緒[3 ] 。對(duì)患者要做好護(hù)患溝通工作，根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度和接受能力的不同，采取不同的溝通方式[4] 。本組患者經(jīng)過(guò)溝通后均能順利接受手術(shù)。

2.1.2 疼痛護(hù)理：三叉神經(jīng)痛患者最突出的表現(xiàn)為疼痛，而且反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。重點(diǎn)要做好以下幾方面的護(hù)理： ①重視患者的疼痛，關(guān)心、安慰患者，按時(shí)給予止痛藥； ②經(jīng)常巡視病房，觀察患者疼痛發(fā)作頻率、時(shí)間和間隔的長(zhǎng)短，做好護(hù)理記錄； ③保護(hù)好患側(cè)的面頰，避免皮膚破損感染； ④疼痛發(fā)作時(shí)患者難以忍受，遵醫(yī)囑適量增加止痛藥，應(yīng)鼓勵(lì)患者疼痛發(fā)作后及時(shí)進(jìn)食，以補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)； ⑤保證患者有足夠的睡眠。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、血型、出凝血、血生化等檢查，必要時(shí)行MRI、MRA檢查。術(shù)前一天，備皮、配血、皮試；術(shù)前禁食8h，禁飲10h，術(shù)前晚精神緊張，給予安定2.5～5mg口服。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：術(shù)后去枕平臥24h， 頭偏向健側(cè)， 避免頭部劇烈活動(dòng)； 密切觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓等變化， 每30 min 觀察并記錄1 次，血壓穩(wěn)定后改為60 min觀察記錄1次，并給予持續(xù)低流量吸氧24h， 以防止切口周圍腦組織水腫。患者清醒后注意觀察對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后面頰部疼痛情況、疼痛有無(wú)改善、有無(wú)麻木感、吞咽功能、眼瞼是否閉合等。清醒6 h 后， 先試飲少量水， 觀察患者有無(wú)誤咽、惡心、嘔吐， 術(shù)后第二天再予流質(zhì)飲食， 選擇易消化、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 惡心、嘔吐、眩暈 本組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈7例， 均為術(shù)后24 h 內(nèi)即出現(xiàn)， 一般持續(xù)3～5 d。這些癥狀與術(shù)中刺激了前庭神經(jīng)及小腦、手術(shù)中釋放腦脊液致顱內(nèi)壓下降或血性腦脊液刺激等因素有關(guān)[ 5] ?；颊弑憩F(xiàn)為眩暈、嘔吐為非噴射狀嘔吐，不敢睜大眼睛和變動(dòng)體位時(shí)癥狀加重，同時(shí)血壓偏低、脈率加快， 放低頭位后癥狀可緩解。發(fā)現(xiàn)低顱壓癥狀后給平臥位， 頭偏向健側(cè)， 血壓偏低時(shí)適當(dāng)加快補(bǔ)液速度； 癥狀嚴(yán)重者取頭低腳高位， 每日可適當(dāng)增加生理鹽水靜脈滴入， 能進(jìn)食者鼓勵(lì)多飲淡鹽水以減輕癥狀； 必要時(shí)使用樞歐亭、甲氧氯普胺等藥物止吐。對(duì)眩暈、嘔吐敏感的患者在翻身時(shí)要小心輕柔地挪動(dòng)身體，幅度力度不要過(guò)大。安慰患者，不要過(guò)于緊張，本組7 例患者經(jīng)過(guò)處理，眩暈、嘔吐癥狀在3 d～5d全部好轉(zhuǎn)。

2.2.2.2 唇周皰疹：分布在術(shù)側(cè)的上、下唇及口角。目前認(rèn)為與手術(shù)時(shí)激活了潛伏在三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)的單純皰疹病毒有關(guān)[ 6]。積極做好健康教育， 告知患者原因及如何預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予B 族維生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物口服，局部使用阿昔洛韋軟膏外涂。保持局部清潔， 避免手抓。經(jīng)過(guò)上述治療和護(hù)理，5 例患者1 周后均痊愈， 未發(fā)生感染等情況。

2.2.2.3 腦脊液漏：術(shù)中硬腦膜和肌層縫合不嚴(yán)密，術(shù)后顱內(nèi)壓增高或切口愈合不佳，腦脊液可自切口漏出或形成皮下積液； 術(shù)中打開乳突小房封閉不嚴(yán)密，腦脊液經(jīng)乳突小房、咽鼓管到鼻咽部自鼻腔流出。注意觀察有無(wú)腦脊液鼻漏和切口皮下積液，觀察傷口處敷料有無(wú)滲液、滲血、脫落等，必要時(shí)及時(shí)更換敷料。一旦發(fā)生腦脊液漏

應(yīng)及時(shí)處理，輕者臥床休息，抬高床頭15°～30°；告知患者應(yīng)保持鼻孔清潔，嚴(yán)禁堵塞鼻孔及擤鼻涕。注意保持大便通暢，避免咳嗽、用力排便等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，使用合適抗生素，監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防感染。本組1例患者在術(shù)后第5天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)臥床休息、抬高床頭等措施后癥狀消失。

2.2.2.4 顱神經(jīng)損傷：手術(shù)過(guò)程過(guò)多牽拉面神經(jīng)及觸動(dòng)神經(jīng)根、相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管受到牽拉或腦脊液釋放過(guò)快使小腦回縮， 導(dǎo)致神經(jīng)受損， 引起周圍性面癱、麻木、聽力下降等顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥[ 7]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道， MVD 術(shù)后暫時(shí)性面癱發(fā)生率為4% ～ 18%， 永久性面癱發(fā)生率為0.9%～6.0%[ 8]，本組有2例患者訴出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木，囑患者進(jìn)食時(shí)注意溫度， 避免燙傷，使用健側(cè)牙齒咀嚼， 避免吃帶刺的食物，注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口， 避免食物殘留，細(xì)嚼慢咽， 遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及擴(kuò)血管藥物治療，7天后麻木癥狀緩解，出院3個(gè)月后隨訪，癥狀完全消失；聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為同側(cè)聽力下降或耳聾，是MVD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為0. 8%～7.9% 【9】其中主要的損傷原因?yàn)閷?duì)小腦半球的長(zhǎng)時(shí)間牽拉，造成聽神經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間處于高張力狀態(tài)而致?lián)p傷，本組無(wú)患者發(fā)生聽力障礙；本組1 例術(shù)后出現(xiàn)外展神經(jīng)暫時(shí)麻痹， 表現(xiàn)為患側(cè)眼球不能外展， 視物重影。通過(guò)耐心向患者解釋出現(xiàn)復(fù)視的原因、安慰患者、消除其緊張心理，遵醫(yī)囑給營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、協(xié)助患者熱敷眼部， 眼部交替使用紅霉素眼膏與氯霉素眼藥水，外出檢查時(shí)用眼罩將患眼遮擋，在術(shù)后第4天行高壓氧治療，于術(shù)后15 d 恢復(fù)正常。

2.2.2.5 發(fā)熱： 排除感染因素后， 其原因多為術(shù)后應(yīng)激引起的無(wú)菌性腦膜炎所致，多在術(shù)后24～72h發(fā)生。本組有1例發(fā)熱患者，體溫高達(dá)39. 8 ℃， 頸強(qiáng)征不明顯，血常規(guī)和腰穿腦脊液檢查陰性。經(jīng)過(guò)物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛等藥物對(duì)癥處理及連續(xù)3天行腰椎穿刺，3 d后癥狀消失。

2.2.2.6 顱內(nèi)出血：該并發(fā)癥發(fā)生率較低，但最為兇險(xiǎn)， 國(guó)內(nèi)外大宗文獻(xiàn)報(bào)道該手

術(shù)的病死率為0. 2%～0. 5%， 顱內(nèi)出血是其首要原因。術(shù)中腦脊液放出過(guò)多， 小腦牽拉壓迫過(guò)度， 術(shù)后頭部活動(dòng)大， 患者本身血管狀況不良等均是出血發(fā)生的原因。術(shù)后24 h 應(yīng)健側(cè)臥位，絕對(duì)臥床，避免頭部劇烈活動(dòng)， 降低出血發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血是救治成功的關(guān)鍵?；颊邽楸憩F(xiàn)術(shù)后麻醉清醒，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大、血壓升高以及脈搏呼吸減慢（Cushing 反應(yīng)） 等。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，及時(shí)采取措施。本組患者無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 出院指導(dǎo)

①使患者及家屬了解面肌痙攣是一個(gè)慢性疾病， 需要長(zhǎng)期按時(shí)按量服藥， 且不可隨意減量或停藥， 以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)及合并癥。②生活飲食要合理、忌食辛辣等刺激性食物，保持勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定、二便通暢等，避免不良刺激等誘發(fā)因素。③多做有利于身心健康的活動(dòng)， 提高生活質(zhì)量。外出時(shí)避免面部受風(fēng)，，注意保暖， 預(yù)防感冒。④出院后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病情異常及時(shí)就診。

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