亞低溫冬眠療法治療重型顱腦損傷的臨床研究

周立田　楊平來　朱進

【摘 要】目的：探討亞低溫冬眠療法對重型顱腦外傷患者的臨床療效。方法：將62例重型顱腦外傷患者隨機分為亞低溫冬眠治療組和常溫治療組。前者30例，人院后24h內(nèi)行亞低溫冬眠治療，輸液泵持續(xù)靜脈點滴冬眠合劑，將肛溫控制在33-35℃，亞低治療3-7d。比較兩組的手術(shù)療效及對患者預后的影響。結(jié)果：亞低溫聯(lián)合冬眠治療組恢復良好率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，預后顯著改善；兩組之間總并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：亞低溫冬眠療法具有顯著的腦保護作用，臨床應用于重型顱腦損傷治安全有效，無嚴重并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦外傷；亞低溫；冬眠療法；并發(fā)癥；預后；

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）3-8分，且傷后昏迷或再昏迷>6h的顱腦損傷。其死亡率及致殘率極高，早期救治措施對傷者的存活、預后起決定性作用[1]。很多研究已證實亞低溫冬眠治療能顯著減輕腦缺血和腦外傷后功能損害，對腦功能具有明顯的保護作用[2] 。但其臨床應用目前仍存在爭議。本研究旨在對亞低溫在重型顱腦損傷患者中應用的療效和安全性進行探討。選擇2008年1月-2012年12月在我院住院的62例重型顱腦損傷患者，行亞低溫冬眠療法臨床對照性治療，觀察亞低溫冬眠療法治療的療效和安全性，總結(jié)亞低溫治療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組62例重型顱腦損傷患者均為傷后24h內(nèi)入院。其中男41例，女21例；年齡21-59歲，平均32歲。GCS評分3-5分者25例，6-8分者37例。全部均有頭部外傷史，其中交通事故傷54例，高處墜落傷7例，打擊傷1例。所有患者均在入院時經(jīng)頭顱CT確診，并排除臨床腦死亡（GCS小于或等于3分，自主呼吸消失伴所有腦干反射消失）及合并其它臟器損傷及功能衰竭，無低血壓休克等。

將62例患者隨機分為亞低溫冬眠治療組和常溫治療組。前者30例，其中男16例，女14例；年齡28-59歲，平均33歲。GCS評分3-5分者13例，6-8分者24例。后者32例，其中男18例，女14例；年齡21-56歲，平均31歲。GCS評分3-5分者11例，6-8分者23例。兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

亞低溫冬眠治療組：患者入院或手術(shù)后立刻入住ICU開始亞低溫冬眠治療。室內(nèi)環(huán)境溫度控制在22-25℃，所有病人躺在冰毯上（TY-98D1型，長春柏達），調(diào)節(jié)亞低溫治療儀水溫在4℃，冰毯溫度15-17℃，經(jīng)3-5小時使病人肛溫迅速降至33-35℃，并嚴格控制保持在該范圍內(nèi)。所有病人均行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。微量泵持續(xù)靜脈注射肌肉松弛劑（卡肌寧）和冬眠合劑（氯丙嗪+異丙嗪）。根據(jù)病人生命體征及是否有寒戰(zhàn)，綜合判斷增加或減少肌肉松弛劑和冬眠合劑的劑量。病人在ICU實行24小時生命體征和ICP監(jiān)護，動態(tài)檢測血氣分析、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能等。

常規(guī)治療組治療組：除不實施亞低溫冬眠療法，其余治療方法同亞低溫冬眠組。

1.3 療效評定與并發(fā)癥：顱腦損傷3月后按GOS預后評分判定療效，5分為恢復良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存。1分為死亡，有效率=恢復良好率+中度殘疾+重度殘疾。各組治療中納入統(tǒng)計的并發(fā)癥包括：肺部感染，應激性潰瘍，肝腎功能損害，凝血異常等。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSSl6.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

傷后3個月根據(jù)GOS分級對預后進行評價。治療組有效率為90%，病死率為6.67%；對照組有效率為62.5%， 病死率28.13%。兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=8.71，P=0.003），見表一。

兩組病人并發(fā)癥總發(fā)生率（肺部感染、應激性潰瘍、凝血功能異常、肝功能損害）相比無統(tǒng)計學意義（x2=1.18 ，P=0.28），見表二。

3 討論

重型顱腦損傷因腦損傷嚴重，死亡率及致殘率極高，給個人、家庭與社會帶來了沉重的負擔[3]。目前常規(guī)應用的脫水降低顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)中樞神經(jīng)等治療措施對預后改善效果一直不理想。神經(jīng)外科醫(yī)生一直在探索如何提高其救治成功率及改善預后的治療方法。

1987年Busto首次提出全身低溫（33-35℃）方法具有腦保護作用。隨后亞低溫治療這一概念被國內(nèi)外廣泛引用，并逐漸應用于臨床，使多類危重癥患者獲益?，F(xiàn)在亞低溫技術(shù)已經(jīng)被逐漸應用于心臟驟停、重度顱腦損傷以及腦卒中的治療中，起到腦保護的作用[4]。

目前一般認為亞低溫可以通過多種機制保護顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)功能 [5]：1、減少鈣內(nèi)流，抑制鈣超載，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；2、降低顱內(nèi)溫度.保護血腦屏障；3、可有效抑制花生四烯酸的代謝反應，減少白三烯B4生成，繼而抑制或阻斷氧自由基生成，有效減輕腦水腫的損害；4、通過抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)的生成，減少對腦組織的毒性作用；5、減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復；6、能顯著降低傷后顱內(nèi)高壓，升高腦灌注壓等。

由于低溫治療時患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，所以臨床上亞低溫治療通常需要與冬眠療法聯(lián)合運用。

本研究采用亞低溫冬眠療法，通過設(shè)立對照組比較重型顱腦損傷患者治療期間、治療后患者治療有效率、死亡率及嚴重肺部感染、應激性潰瘍、凝血功能異常、肝功能損害等總并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)：亞低溫聯(lián)合冬眠治療組恢復良好率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組。預后顯著改善；且并無嚴重并發(fā)癥。這與王曉猛等[6]的臨床研究結(jié)果一致。

綜上所述，我們認為亞低溫冬眠療法對于降低重型顱腦損傷的死亡率，改善預后和減輕患者的傷殘具有肯定療效，值得在臨床推廣使用。但重型顱腦損傷患者救治是涉及多學科、多環(huán)節(jié)的綜合性診療技術(shù)，亞低溫冬眠治療只是傷后早期搶救的一個有效手段，不能忽視其它檢查和基礎(chǔ)治療。

參考文獻：

[1] 賈軍，鐘天安，葉宇，等.重型顱腦損傷患者亞低溫治療的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2009，8（6）：610-612.

[2] 劉雪平，王風艷.亞低溫治療顱腦損傷的應用研究[J].國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1997，24（5）：235—237.

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[5] 江淦，龔如，江基堯. 高熱和亞低溫對顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障的影響及其機制[S].中華創(chuàng)傷雜志，2012，3（ 28） ：225-22.

[6] 王曉猛， 史栽祥，李茂琴，等.亞低溫在重癥顱腦創(chuàng)傷患者中的應用[J].中華急救醫(yī)學雜志，2012，9（ 32） ：830-832.