改良小切口治療腕管綜合征

衣蘭凱??李忠

[摘要] 目的 探討改良小切口腕管綜合征減壓、正中神經(jīng)松解的臨床療效。 方法 96位患者，112例腕管綜合征均采用平行魚際紋至腕橫紋，沿腕橫紋遠側(cè)向尺側(cè)橫行1～1.5 cm的類“L”形切口。術(shù)中切開魚際間筋膜及腕橫韌帶，注意保護正中神經(jīng)掌支及返之。正中神經(jīng)一般不做外膜切開松解，如有明顯狹窄及外膜纖維條索化，顯微鏡下單純局部、階段性外膜切開、切除，不做束膜松解，不縫合腕橫韌帶及魚際間筋膜。采用無創(chuàng)傷可吸收線縫合皮膚。 結(jié)果 105例患肢明顯改善，麻木、無力、夜間 疼痛感消失，手部推捏力正常。4例患肢夜間疼痛癥狀改善，手部對掌功能、握捏力恢復可，但仍有麻木無力。3例患肢顯微鏡下行神經(jīng)外膜切開，松解后，麻木有改善，但疼痛感對掌功能及手部推捏力恢復欠佳。112例患肢隨訪3～18個月，均無術(shù)后墩柱部疼痛或復發(fā)加重，優(yōu)良率為93.7%。 結(jié)論 改良小切口治療腕管綜合征，臨床上完全能達到減壓，松解得要求，能解決臨床上腕管綜合征常見的發(fā)病原因。如果存在正中神經(jīng)狹窄或外膜纖維條索化，可顯微鏡下松解切除。如發(fā)現(xiàn)占位，腕骨結(jié)構(gòu)異常，滑膜增生等造成的狹窄卡壓，可適當延長切口解決致病原因。112例患肢經(jīng)改良小切口腕管綜合征，術(shù)后隨訪3～18個月均無墩柱部疼痛及復發(fā)再卡壓形成，優(yōu)良率為93.7%。因此，改良小切口治療腕管綜合征療效可靠，外形美觀，創(chuàng)傷小，無術(shù)后墩柱部疼痛，減少了術(shù)后復發(fā)及二次壓迫的發(fā)生率，是值得推薦的治療腕管綜合征的有效手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 改良小切口；腕管綜合征

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-201-02

腕管綜合征是指正中神經(jīng)進入手掌時，在腕部受到卡壓而引起的一組癥狀。由Paget最早于1854年描述。特點為夜間手部不適，橈側(cè)三個半手指麻木和晚期大魚際肌萎縮，疼痛有時放射至肘部，夜間、清晨較明顯[1-2]。甩手、按摩、擠壓手及腕部可使癥狀減輕。多見中年婦女和30～50歲成年人?？梢粋?cè)發(fā)病，也可兩側(cè)同時發(fā)病。男女比例1︰6。腕管綜合征的治療，早期可用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、局部封閉、理療等方法，如保守治療無效，可考慮手術(shù)處理。腕管綜合征的手術(shù)方式有多種，我院2007～2009年采用改良小切口治療腕管綜合征96位患者，112例患肢，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96位患者，112例患肢，其中男26例，女86例，年齡20～76歲，平均（48.4±3.6）歲，7例患肢大魚際明顯萎縮，手對掌功能及握、捏力減退，夜間疼痛、麻木較重，105例患肢大魚際肌萎縮不明顯，手部對掌功能及握、捏力減退較輕，不影響日常工作生活，有明顯的麻木，夜間疼痛。112例患者均排除胸廓出口綜合征及高位正中神經(jīng)卡壓或雙卡等綜合征的存在。

1.2 手術(shù)方法

112例患肢在臂叢麻醉下，自動充氣止血帶220 mm Hg，全部采用平行魚際紋至腕橫紋遠側(cè)，沿腕橫紋向尺側(cè)橫行1～1.5 cm的類“L”形改良小切口，平均長度（2.0±0.5）cm。切開皮下組織，掌腱膜，顯露腕橫韌帶，直視下切斷遠側(cè)部分，保護好掌淺動脈弓，注意不要損傷正中神經(jīng)魚際支及掌支，再用胸膜剪刀剪開韌帶的近側(cè)部分及前臂筋膜，探查腕管內(nèi)神經(jīng)及屈肌腱等其他結(jié)構(gòu)。正中神經(jīng)外膜一般不切開，如有明顯的神經(jīng)狹窄卡壓及纖維條索化，在顯微鏡下局部階段性外膜松解，但不做束膜松解，不縫合腕橫韌帶及魚際間筋膜，松開止血帶，確切止血后沖洗，放置引流條，采用無創(chuàng)傷可吸收線縫合皮膚[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～18個月，105例患肢夜間疼痛感消失，手部麻木無力明顯改善，手部對掌功能及手握、捏力恢復正常。4例患肢夜間疼痛感有緩解，麻木無力減輕，但手對掌功能及握捏力恢復欠佳。3例患者術(shù)中探查正中神經(jīng)局部狹窄，纖維條索化較重，顯微鏡下給予神經(jīng)外膜松解，纖維瘢痕切除后，手部疼痛感有緩解，但手部對掌功能及手握、捏力和手部的麻木無力恢復不良。全部112例患肢術(shù)后隨訪均無墩柱部疼痛和復發(fā)再壓迫發(fā)生，優(yōu)良率為93.7%。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖

腕管是腕掌側(cè)一個骨纖維性管道。橈側(cè)為舟骨和大多角骨，尺側(cè)為腕豆骨及鉤骨，背側(cè)為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶[4]。指深、淺屈肌腱及正中神經(jīng)、拇長屈肌腱從管內(nèi)通過，腕管的近側(cè)口大于遠側(cè)口，最窄處在鉤骨水平，受壓神經(jīng)在此變化最顯著。掌側(cè)由魚際間筋膜、腕橫韌帶及前臂遠端筋膜組成的屈肌支持帶覆蓋。

3.2 腕管減壓的解剖依據(jù)

（1）腕橫韌帶分深、淺兩層，各層纖維多為橫向走行，但有時也呈斜行，屈肌支持帶切斷后指屈肌腱，正中神經(jīng)雖向掌側(cè)移位，但對于指屈肌腱滑動，腕骨穩(wěn)定，手的捏握力影響不大，松解減壓術(shù)后無需進行重建。（2）正中神經(jīng)：入腕管前，正中神經(jīng)走行在掌長肌腱，橈側(cè)腕屈肌腱深面，指屈肌腱淺面，腕管內(nèi)，它緊貼腕橫韌帶深面，沿中指長軸行走。出腕管正中神經(jīng)即分成內(nèi)外兩束。正中神經(jīng)返支又稱魚際支，多變異，常見四種情況：①腕管內(nèi)發(fā)出，緊貼正中神經(jīng)行走，出腕管后返至大魚際。②腕管內(nèi)發(fā)出，在距腕橫韌帶遠側(cè)緣0.2～0.6 cm的范圍，穿韌帶至大魚際，約20%。③起于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)，出腕管經(jīng)韌帶淺面至大魚際，罕見。④腕橫韌帶近側(cè)發(fā)出，出腕管經(jīng)韌帶淺面至腕管遠側(cè)，與主干匯合后再發(fā)支至大魚際或與主干并行過腕管或斜行穿經(jīng)韌帶至大魚際肌[5]。（3）正中神經(jīng)掌支，腕橫紋近側(cè)5～7 cm處正中神經(jīng)的橈側(cè)發(fā)出，與主干同走1.6～2.5 cm后獨走于掌長肌腱和橫側(cè)腕屈肌腱之間的前臂筋膜下，在近側(cè)腕橫紋近側(cè)1.6～2.6 cm處穿出，位于掌長肌腱橈側(cè)，分支走行在皮下組織內(nèi)。（4）掌淺動脈弓，尺橈動脈淺支組成，位于掌腱膜的深面，正中神經(jīng)和屈肌腱的淺面，距屈肌支持帶遠側(cè)緣0.7～1.0 cm。（5）尺動脈，位于橫韌帶的淺層、腕豆骨橈側(cè)，在尺管內(nèi)分深、淺兩支。

3.3 腕管綜合征常見切口術(shù)式，大體分為六種[6]

（1）掌腕前臂部切開松解術(shù)，這是經(jīng)典術(shù)式，但存在瘢痕醒目，易損傷正中神經(jīng)掌支，出現(xiàn)疼痛性瘢痕和墩柱部疼痛，而且康復時間甚長，一般12～16周。（2）手掌近、中部切開松解減壓術(shù)。（3）掌中部切開松解減壓術(shù)，此方法禁用于腕管已做過松解者、腕管有過腕骨骨折，神經(jīng)損傷嚴重者、有明顯肌肉萎縮感覺功能喪失者。（4）掌近側(cè)部切開松解減壓術(shù)。（5）腕部切開松解減壓術(shù)。（6）掌腕部雙切開松解減壓術(shù)。

腕管切開松解減壓術(shù)，術(shù)式繁多，最終療效及并發(fā)癥均相同。手術(shù)切口短，組織創(chuàng)傷就小，瘢痕就輕，疼痛消失就快，康復期就短，反之就重、慢、長。正中神經(jīng)卡壓多見鉤骨鉤水平，因此處是骨纖維管道最狹窄處，改良小切口完全能解決卡壓松解的要求。單純的掌近側(cè)小切口往往不能全面檢視正中神經(jīng)返支的變異及卡壓，而改良小切口兼顧掌近側(cè)及腕部，能夠解決常見的卡壓病因。手掌墩柱部疼痛是延長康復治療，術(shù)后常見的主要并發(fā)癥。它形成的原因較多，即使切口不在腕橫韌帶掌側(cè)，照樣會出現(xiàn)此并發(fā)癥。我們本組病例均采用改良小切口，術(shù)后鼓勵早期功能鍛煉，都沒有墩柱部疼痛的發(fā)生。當然如果腕骨結(jié)構(gòu)有損傷，又占位性病變，有類風濕性關(guān)節(jié)滑膜病變或需要二次松解減壓，最好還是做經(jīng)典長切口，術(shù)中難以操作，不能直視，也應(yīng)該延長切口。

改良小切口切開松解減壓術(shù)，瘢痕小，操作簡單，易于掌握，無墩柱部疼痛等不良并發(fā)癥，療效可靠，能解決常見的各種病因，是一種值得推薦的手術(shù)方法。

[參考文獻]

[1]王澍寰.手外科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：265-270.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：66-68.

[3] 顧玉東.正確掌握與評估內(nèi)鏡松解治療腕管綜合征[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（5）：341.

[4] 史其林，孫貴新，楊素敏.微創(chuàng)內(nèi)鏡下治療腕管統(tǒng)合征-附69例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（6）：331-333.

[5] 孫貴新，史其林，顧玉東.內(nèi)窺鏡下治療腕管綜合征89例報告[J].中國矯形外科雜志，2004，12（6）：415-417.

[6] Chow JC，Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release：Thirteen years' experience with the Chow technique [J].Journal of Hand Surgery（American Volume），2002，27（6）：1011-1018.

（收稿日期：2013-04-17）