肺癌患者術(shù)前運動療法的研究進(jìn)展

劉亞男，江萍，，鳳春燕，張燕芬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203；2 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海，201299)

我國新發(fā)肺癌病例約78.7 萬例，發(fā)病率為57.26/10 萬，是我國居民首位死亡原因［1-2］。手術(shù)是治療肺癌最主要的手段，患者術(shù)前心肺儲備、術(shù)后肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險、各種癌癥和治療相關(guān)的并發(fā)癥（肺炎、肺不張、心率失常、疼痛、疲勞、肺功能惡化等）可能會影響患者預(yù)后［3］，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。研究結(jié)果顯示［4-6］，術(shù)后康復(fù)運動可降低圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會（the European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南［7］建議，在術(shù)前階段使用系統(tǒng)多模式護(hù)理，包括改善運動能力以改善肺癌術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究表明［8-13］，肺癌術(shù)前運動可以改善患者肺功能、心肺儲備、相關(guān)結(jié)局等，但缺乏對術(shù)前運動內(nèi)容、強度及對患者身心狀態(tài)改善的系統(tǒng)總結(jié)。為此，本綜述將對術(shù)前運動療法的概念及運動療法對患者的影響、運動療法形式分別進(jìn)行闡述，以期為臨床的肺癌患者術(shù)前運動治療提供參考和依據(jù)。

1 運動療法的概念

運動是指提高或保持身體健康的一個或多個部分的計劃的、結(jié)構(gòu)化的和重復(fù)性的活動［9］。運動療法是指患者根據(jù)疾病特點和患者自身狀況，選擇合適的功能活動和運動方法進(jìn)行訓(xùn)練，以防治疾病、促進(jìn)身心功能恢復(fù)為目的的一種治療方法［14］。術(shù)前運動療法即在手術(shù)前根據(jù)患者身體狀態(tài)進(jìn)行運動訓(xùn)練以改善患者心肺功能［15］。

2 術(shù)前運動療法對肺癌患者的影響

2.1 對心肺功能的影響

心肺功能是確定患者是否適合手術(shù)的重要指標(biāo)，其評估內(nèi)容主要是峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）和6min 步行試驗［16］，而肺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上取決于切除范圍、患者心肺儲備、呼吸系統(tǒng)或心血管等合并癥的存在［15，17］，因此心肺儲備對評估肺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后長期殘疾的風(fēng)險及生活質(zhì)量至關(guān)重要。相關(guān)研究結(jié)果顯示［12，18-21］，術(shù)前運動干預(yù)有益于患者的心肺功能，肺癌患者術(shù)前運動可以提高其心肺功能以適應(yīng)手術(shù)。LICKER 等［20］對74 例肺癌患者在術(shù)前2～3w 進(jìn)行高強度間歇訓(xùn)練（5min 熱身后完成峰值耗氧量在80%～100%的10min 的15s 間歇沖刺，活動后5min放松，每天2 次，每周2～3 次），干預(yù)后患者VO2peak和6min 步行距離升高，而對照組降低。

肺為身體提供氧氣，肺葉切除術(shù)后由于肺容量減少，患者通氣/灌注比值減小，機體易發(fā)生缺氧，因此幾乎所有的患者在大手術(shù)，特別是胸腔術(shù)后都會有不同程度的肺功能下降［22］。研究結(jié)果顯示［12-13,18,23］，術(shù)前運動對VO2peak、呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）等均有益處。PERROTTA等［12］對25 例行肺切除術(shù)的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者術(shù)前進(jìn)行高強度肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸練習(xí)配合心肺運動試驗達(dá)到最高分?jǐn)?shù)的70%的高強度劃船、步行運動，每天3h，每周5d，共3w）的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，完成此訓(xùn)練的患者VO2peak 升高，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2slope,VE/VCO2斜率）改善。吳艷等［24］對擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實施呼吸肌訓(xùn)練和運動訓(xùn)練（上肢0.5kg 負(fù)重訓(xùn)練，每次15min+下肢爬樓梯訓(xùn)練，3～15min；快走心肺功能訓(xùn)練，每次5min，每天2 次），從患者入院開始進(jìn)行鍛煉，術(shù)后7d干預(yù)組患者靜態(tài)肺功能、運動心肺功能、PaO2等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。以上研究證實，術(shù)前合適的運動可以改善患者術(shù)后肺功能，但術(shù)前運動對患者FEV1、一氧化碳彌散量等關(guān)鍵手術(shù)指標(biāo)的證據(jù)還不夠充分，需要進(jìn)一步研究。

2.2 運動能力和肌力

肺癌患者相比健康人群運動能力及生活質(zhì)量降低，低運動能力與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，骨骼肌減少癥與預(yù)后不良有關(guān)［25-27］，因此術(shù)前以提高運動能力和肌肉功能為重點的運動康復(fù)可對肺癌患者預(yù)后產(chǎn)生積極作用。SEBIO 等［28］將由有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和呼吸練習(xí)組成的運動療法應(yīng)用于試驗組肺癌術(shù)前患者，顯著改善了患者上下肢肌力，并且術(shù)后3個月后肌力相較對照組也更強。有氧運動能力通常以運動心率計算的最大攝氧量、心率170/min 和150/min 對應(yīng)體力作功能力、心功能指數(shù)等作為評價指標(biāo)［29］，而肌肉力量和肌肉成分是評估肌肉功能的基本參數(shù)，由等長肌力測試完成［30］。目前，運動療法對于肺癌患者有氧運動能力研究較多，肌力方面影響研究還不夠深入。

2.3 對臨床結(jié)局的影響

2.3.1 對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響 肺癌患者由于自身原因（高齡、癌癥分期、相關(guān)疾病、心肺健康受損等）［25］和術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、炎癥加重、免疫功能下降等造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)［31］，最常見的是肺部感染、心律失常，而最大氧容量和體能是術(shù)后主要并發(fā)癥和長期生存的較好預(yù)測指標(biāo)［16］。術(shù)前在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加耐力訓(xùn)練可以改善呼吸困難，可降低肺部感染發(fā)生率［8,20,23,32-34］。LAI 等［23］隨機選取110例接受手術(shù)切除的肺癌患者，術(shù)前干預(yù)組給予為期7d 的胸擴肺活量練習(xí)（每天3 次）、腹式呼吸練習(xí)（每日2 次）、有氧耐力練習(xí)（每日30min），結(jié)果顯示，術(shù)后干預(yù)組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低?？姷ささ龋?1］在患者術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練+有效咳嗽訓(xùn)練+爬樓訓(xùn)練（20～30min/次，每天3 次）+步行訓(xùn)練（每天＞5000 步），術(shù)后患者肺部感染率降低。術(shù)前運動有利于術(shù)后肺部擴張，從而減少胸管的留置時間，BENZO 等［32］對行肺葉切除術(shù)的肺癌患者在術(shù)前實施呼吸訓(xùn)練+上肢耐力訓(xùn)練（每組10～12 次，每次兩組）+下肢耐力訓(xùn)練（20min 跑步），每天2 次共10次，促進(jìn)了患者術(shù)后肺復(fù)張和縮短胸管留置時間。以上結(jié)果表明，術(shù)前運動可降低肺癌患者術(shù)后肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，但對心律失常、急性心力衰竭等心血管并發(fā)癥影響還需進(jìn)一步研究。

2.3.2 對住院時間的影響 以有氧訓(xùn)練為主的運動療法不但提高肺癌患者心肺適應(yīng)力，并且減少患者住院時間［18，33-37］。ZHOU 等［33］對擬行肺葉切除術(shù)患者，術(shù)前7d 實施腹式呼吸2 次+縮唇呼吸3 次+有氧耐力訓(xùn)練30min 的呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合運動療法的干預(yù)方案，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后住院時間較對照組短（6.2±3.3）d vs（8.3±5.6）d，（P<0.001）。車國衛(wèi)等［36］研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練配合自行車運動訓(xùn)練（每次15～20min，每天2 次，共7～14d）或登樓梯耐力訓(xùn)練（每次15～30min，每天2 次，共3～7d）縮短患者術(shù)后住院時間（8.1±2.2）d vs（6.2±2.9）d。

3 術(shù)前運動療法形式

3.1 有氧運動

有氧運動能有效改善肺癌患者的心肺功能，增強運動能力，并改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提升其生活質(zhì)量。有氧運動形式多樣，如步行、騎自行車（或功率自行車）、爬樓梯、四肢聯(lián)動全身功能康復(fù)訓(xùn)練器等，其中功率自行車和四肢聯(lián)動全身功能康復(fù)訓(xùn)練器可以根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)阻力以控制訓(xùn)練強度，但訓(xùn)練場地局限在康復(fù)中心［12,18，23,33,36-37］；步行、爬樓梯對場地和設(shè)備要求則較低，方便患者進(jìn)行訓(xùn)練［11,36,38］。運動頻次1～3 次/d，每次15～45min，療程為1～3w 不等，每w 為3～5d 以上。運動強度方面，需要根據(jù)患者呼吸困難指數(shù)評分、血氧飽和度和心率情況決定，并且在運動過程中需要有專業(yè)人員在場，如果運動過程中患者出現(xiàn)呼吸困難（呼吸困難指數(shù)評分>6 和/或氧飽和度<88%）、心率大于靶心率［靶心率=（220-年齡-靜息心率）×50%+靜息心率］、明顯氣促或其他感覺明顯不適應(yīng)暫停運動稍作休息［11,23］。中高強度的運動（最大心率的60%～95%）可被患者接受，并且耐受良好［11,23］。SHEII 等［39］對肺或食管癌復(fù)雜手術(shù)患者實施術(shù)前運動以提高其手術(shù)適應(yīng)證；任鵬等［40］對肺癌手術(shù)前患者引入預(yù)康復(fù)理念，幫助患者在術(shù)前階段獲得較佳的功能鍛煉，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，并使患者在術(shù)后的心肺功能均處于相對良好的水平。盡管目前研究表明，有氧運動對肺癌患者術(shù)前有一定的益處，但缺少高質(zhì)量、大樣本的研究，且在運動處方的持續(xù)時間、強度、頻率、具體形式等方面尚不統(tǒng)一，缺乏循證依據(jù)。

3.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練又稱阻力運動或力量運動，通常指身體克服阻力已達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程，屬于一種無氧運動。在肺癌患者中抗阻訓(xùn)練主要利用彈力帶、啞鈴、自身重力蹲起等［13,19-20，24,28,32,41］方式進(jìn)行，抗阻訓(xùn)練的目的是提高肌肉力量，通常需要配合有氧訓(xùn)練，主要訓(xùn)練肌群有上肢、下肢、胸部這些日?；顒映Ｓ眉∪?。每個動作10～15 次，重復(fù)2～3 組，共2～4W，每W 進(jìn)行2～5 次，但需在治療師陪同下進(jìn)行，重量負(fù)荷應(yīng)逐漸加重。周坤等［42］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與術(shù)前5～7 d 四肢抗阻+ 爬樓梯+ 呼吸訓(xùn)練的148 例患者，術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯低于未參加肺康復(fù)的患者，說明肺康復(fù)訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。吳艷等［24］根據(jù)胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者的具體情況，實施呼吸康復(fù)訓(xùn)練和上肢運動訓(xùn)練等的運動康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能增強患者的心肺功能，提高其手術(shù)的耐受性，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短術(shù)后住院天數(shù)。盡管抗阻訓(xùn)練在肺癌患者術(shù)前的效果得到證實，但在訓(xùn)練周期、訓(xùn)練頻率等方面存在差異。

3.3 高強度間歇訓(xùn)練

高強度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training,HIIT）是一種在短暫的高強度運動后，穿插一段低強度或完全休息的間歇期，如此進(jìn)行循環(huán)多次的訓(xùn)練方法［10］。作為短期訓(xùn)練計劃以快速最大限度的提高效果而不延誤手術(shù)，HIIT 已經(jīng)在慢性疾?。ǚ逝?、心血管疾病等）患者中證實了其有效性［43-44］，近年來在改善肺癌患者術(shù)前狀態(tài)中有所應(yīng)用［10,20-21］。KARLSEN 等［45］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIIT 與常規(guī)護(hù)理或中等強度持續(xù)訓(xùn)練相比可以提高患者的VO2peak。在我國，HIIT 在慢性疾病的康復(fù)領(lǐng)域中尚處于探索階段，而在對肺癌患者應(yīng)用研究較少。王亞青［10］術(shù)前采用高強度間歇訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)隊式授權(quán)教育對肺癌患者實施干預(yù)，HIIT 訓(xùn)練包括10min 騎自行車熱身，高強度訓(xùn)練1min，休息1min，然后維持低強度運動，重復(fù)10 次以上循環(huán)后5min 放松，共35min，每天1次，干預(yù)后患者在6min 步行距離、自我效能、自我照護(hù)能力均較高，證實了肺癌患者術(shù)前進(jìn)行短期的高強度運動訓(xùn)練可以改善其身心狀態(tài)。需要注意的是，HIIT 前后需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砗头潘苫顒?，且是在高強度下進(jìn)行，患者容易出現(xiàn)呼吸困難，需要在運動當(dāng)中進(jìn)行呼吸監(jiān)測。目前已有研究［43-45］證實，HIIT可以增加患者有氧能力和VO2peak，但HIIT 是否可以改善肺癌患者心肺功能、肺功能參數(shù)、運動能力還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

肺癌患者在手術(shù)切除腫瘤病灶的同時也會造成其肺功能和氣體交換功能受損，運動能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。術(shù)前進(jìn)行運動鍛煉可增強肺癌患者心肺功能、運動能力和肌力及改善其臨床結(jié)局；運動療法以在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運動或有氧運動結(jié)合抗阻訓(xùn)練為主。在我國，HIIT 訓(xùn)練在肺癌患者應(yīng)用研究尚處于探索階段。目前，肺癌患者術(shù)前運動形式、具體運動時長、運動強度尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，是未來研究重點；術(shù)前運動療法在改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量方面也尚未見到更多報道，未來可進(jìn)一步研究。