2010～2012年河南省人民醫(yī)院細菌耐藥變化趨勢與對策報告

呂品等

[摘要] 目的 了解本院臨床分離細菌的分布以及耐藥情況的變遷，為今后抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。 方法 提取醫(yī)院2010～2012年細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，進行數(shù)據(jù)篩選及匯總分析。 結(jié)果 細菌實驗室陽性標(biāo)本共計11 729例，大腸埃希菌菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌均排在每年前5位，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類保持較高敏感性，銅綠假單胞菌對氨基糖苷類敏感性最高，鮑曼不動桿菌藥物敏感率普遍較低。 結(jié)論 本院細菌耐藥情況日益嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格控制抗感染藥物的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；病原菌；敏感率；耐藥

[中圖分類號] R446.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-153-03

目前我國抗菌藥物濫用情況較為普遍，由此導(dǎo)致細菌耐藥性快速增長、藥源性疾病逐漸增多、住院費用增加，導(dǎo)致社會醫(yī)藥資源浪費。本研究對本院2010年1月～2012年3月檢驗科細菌室共統(tǒng)計陽性標(biāo)本進行統(tǒng)計分析，為促進臨床抗菌藥物合理應(yīng)用與規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于從2010～2012年送檢的細菌培養(yǎng)中，選取排名靠前的病原菌如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌的分離和耐藥資料進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

細菌分離鑒別按照《全國臨床檢驗操作規(guī)則》進行，藥敏實驗采用CLSI推薦的紙片擴散法（Kirby-Bauer，K-B法），以金葡菌ATCC25923為質(zhì)控菌，藥敏試驗結(jié)果按照

CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布

對包含痰培養(yǎng)在內(nèi)的各種臨床各標(biāo)本中分離出的陽性標(biāo)本進行分析統(tǒng)計，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌位于各年度前5位。

2.2 藥敏試驗

大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果，見表1～4。

3 討論

本院2010年前6位病原菌為：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白假絲酵母菌，屎腸球菌陽性率僅次于白假絲酵母菌；2011、2012年前6位病原菌為：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌與白假絲酵母菌僅次于屎腸球菌。

真菌感染常由于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，正常菌群遭破壞，以及糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑的使用，機體免疫功能降低等所致。本院2011年陽性結(jié)果5399例，細菌送檢率逐年增加，陽性結(jié)果呈上升表現(xiàn)，真菌所占陽性率下降，2012年第1季度為2.32%，較客觀反應(yīng)出作為條件致病菌，真菌不應(yīng)為感染常見病原菌而經(jīng)驗用藥；其次，深部真菌病的診斷較為困難，臨床表現(xiàn)非特異性，單純培養(yǎng)陽性并不能確定感染，例如痰涂片提示白假絲酵母菌，而白假絲酵母菌又是口腔正常菌群；最后，真菌比率較低也與培養(yǎng)困難有關(guān)。

本院革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，耐藥較高的有青霉素、紅霉素、四環(huán)素等，敏感的藥物有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀、氯霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑等，與文獻報道基本一致[3-4]。

本院2010年至今耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率均高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。2010、2011、2012年金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率分別為67.32%、75.7%、63.8%與75.8%，儀器法檢測均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，替考拉寧不完全敏感。2010年CHINET中MRSA的平均檢測率為51.7%，甲氧西林敏感株（MSSA）及耐藥株（MRSA）兩種表型對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥[3-5]。

文獻報道由于細菌23S rRNA突變和err介導(dǎo)的耐藥性（一種質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性）導(dǎo)致金葡菌對利奈唑胺耐藥[6]。本院MRSA檢出水平明顯高于檢測值，而且發(fā)現(xiàn)對替考拉寧部分中介及耐藥。故如系MRSA感染，仍首選萬古霉素、利奈唑胺作為治療藥物，對于MSSA則可根據(jù)藥敏選擇敏感藥物而不是單一拘泥于萬古霉素或利奈唑胺，2009年CHINET有關(guān)MSSA的檢測中頭孢唑林、左氧氟沙星、磷霉素的敏感率均在90%以上。

CLSI2010年修改了第3代頭孢菌素以及碳青霉烯類等抗生素對腸桿菌科細菌的判斷折點，并建議采用新折點后無需檢測ESBLs和KPC碳青霉烯酶[1-2]，本院革蘭氏陰性桿菌最多見于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，耐藥率較高的有頭孢呋辛、頭孢他啶等，并逐漸增高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物敏感率始終在95%以上，產(chǎn)ESBL株和不產(chǎn)ESBL株的耐藥情況差別較大。

2010年CHINET藥敏試驗結(jié)果顯示上大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺甲口惡唑一甲氧芐啶等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs株；產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率高（>60%），對兩種酶抑制劑復(fù)方制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥率較低。本院藥敏結(jié)果與監(jiān)測類似，但對于酶抑制劑復(fù)方制劑的敏感率在50%左右，故仍應(yīng)把碳青霉烯類作為產(chǎn)酶菌株首選藥物。

銅綠假單胞菌作為呼吸系統(tǒng)常見定植菌，其耐藥性日益嚴(yán)重，該菌對抗菌藥物敏感性最高的是阿米卡星，與檢測數(shù)據(jù)一致，其他藥物敏感率較低，考慮氨基糖苷類耳、腎毒性使用較少導(dǎo)致耐藥率低有關(guān)，在臨床實際用藥情況中仍考慮聯(lián)合用藥。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，主要在ICU。碳青霉烯類抗生素是主要治療MDR鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物，但對其耐藥菌株引起世界范圍的暴發(fā)流行已有報道，給治療和感染控制上造成很大困難。由于MDR鮑曼不動桿菌對抗菌藥物（包括碳青霉烯類抗生素）耐藥率的上升，MDR和PDR鮑曼不動桿菌已成為ICU面臨的挑戰(zhàn)。有研究表明MDR鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感率為97.3%，但該藥在常用劑量下血藥濃度甚低，并缺少臨床應(yīng)用的資料，也有報道該藥聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、黏菌素等在體外有良好抗菌作用，但其療效尚須臨床資料證實[7-8]。目前治療鮑曼不動桿菌感染須依賴藥敏試驗結(jié)果選擇用藥。本院鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素敏感率較高，其次為碳青霉烯類、氨基糖苷類抗菌藥物，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率低，對各類抗菌藥物敏感率呈下降趨勢，故應(yīng)引起高度重視，采取有效地防控措施以遏制耐藥菌的增長。

[參考文獻]

[1] Clinical and laboratory standads intistute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Fifteenth Informational Supplement，2010，M100-S20 Vol 30 No.1.

[2] Clinical and Laboratory Standads Intistute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing [S]. Fifteenth informational Supplement， 2010， M100-S20-U Vol 30 No. 15.

[3] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（5）：325-334.

[4] 楊青，俞云松，倪語星，等.2010年中國CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12（2）：92-97

[5] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

[6] Mendes RE，Deshpande LM，Castanheira M，et al.First report of cfr-mediated resistance to linezolid in human Staphylococcal clinical isolates recovered in the united states[J].Antimicrob Agents Chemother， 2008，52（6）：2244-2246.

[7] 屈丹，梁進娟，劉育新.醫(yī)院多重耐藥菌感染的監(jiān)測及分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：147-148.

[8] 張馬軍.基層醫(yī)院中大腸埃希菌的耐藥分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（3）：203-204.

（收稿日期：2012-10-17）