支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線、CT診斷

莫梅勛??李麗銀

[摘要]目的 分析支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線、CT表現(xiàn)，以提高對(duì)該病CT診斷水平，減少漏診、誤診。 方法 分析經(jīng)纖維支氣管鏡病理活檢證實(shí)的15例支氣管內(nèi)膜結(jié)核的不同CT表現(xiàn)。 結(jié)果 15例均有支氣管不同程度狹窄及管壁增厚，無(wú)腫塊及反S征；合并肺內(nèi)結(jié)核灶10例，肺不張7例，阻塞性肺炎5例，肺氣腫1例。陳舊性結(jié)核2例，胸膜增厚粘連2例，胸腔積液1例，縱隔淋巴結(jié)增大4例。 結(jié)論 胸部X線表現(xiàn)正常不能排除EBTB，CT檢查對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核有較高的診斷價(jià)值，能確定支氣管內(nèi)膜結(jié)核的部位和范圍。

[關(guān)鍵詞]支氣管；內(nèi)膜；結(jié)核； X線； CT

[中圖分類號(hào)] R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-119-03

支氣管內(nèi)膜結(jié)核較少見(jiàn)，近年來(lái)有增多的趨勢(shì)[1-2]，主要侵犯主支氣管及肺葉、肺段支氣管黏膜，引起支氣管黏膜病變使之狹窄、阻塞，并可導(dǎo)致肺炎、肺不張的一種結(jié)核性疾病，是肺結(jié)核的一種特殊類型[3]，與中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)相似，因其臨床表現(xiàn)及胸部X線表現(xiàn)不典型，臨床診斷困難，易出現(xiàn)漏診和誤診[4]。本研究分析了經(jīng)纖維支氣管鏡病理活檢證實(shí)的15例支氣管內(nèi)膜結(jié)核的各種X線、CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高對(duì)該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選15例經(jīng)纖維支氣管鏡病理活檢證實(shí)及2例經(jīng)隨訪證實(shí)共15例的支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者作為病例。其中男8例，女7例；年齡21～56歲。主要癥狀依次為咳嗽15例（其中干咳2例、刺激性干咳3例），發(fā)熱8例，咯血或咳血絲痰3例，胸痛2例，可伴有不同程度胸悶、氣促、消瘦、盜汗、乏力、納差等癥狀。

1.2 X線檢查全胸正側(cè)位片

CT檢查掃描方法：常規(guī)掃描，由肺尖至肋膈角，層厚10 mm，螺距10 mm，病變部位薄層掃描層厚2.5 mm，螺距2 mm。其中2例再行CT增強(qiáng)掃描（造影劑為歐乃派克，濃度300 mgI/mL，100 mL）。

2 結(jié)果

胸部平片 2例僅見(jiàn)肺紋理增粗紊亂；主支氣管狹窄2例；其余病例僅見(jiàn)肺內(nèi)病變（肺內(nèi)結(jié)核4例；肺不張5例；阻塞性肺炎2例）。所有病例均未見(jiàn)反S征。CT 全部病例有不同程度主支氣管、肺葉或肺段支氣管狹窄，病變累及右側(cè)支氣管6例，其中右肺上葉支氣管3例，右肺中葉支氣管1例，右肺下葉支氣管2例，累及左側(cè)支氣管9例，其中左肺上葉支氣管4例，其中左肺舌葉支氣管3例，左肺下葉支氣管2例。15例支氣管呈不規(guī)則狹窄，范圍長(zhǎng)約3～6 cm，呈向心性狹窄6例，呈偏心性狹窄9例；管壁可見(jiàn)鈣化灶3例，占20%；伴管腔內(nèi)息肉狀軟組織影2例。除上述改變外，支氣管狹窄伴肺葉或肺段不張6例；伴肺炎樣實(shí)變2例，其中可見(jiàn)“充氣支氣管征”4例；伴支氣管擴(kuò)張3例；伴肺內(nèi)結(jié)核4例?？梢?jiàn)縱隔淋巴結(jié)增大或鈣化3例。

3 討論

3.1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核是肺結(jié)核的一種特殊類型

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病，多繼發(fā)于肺內(nèi)結(jié)核，部分可單發(fā)[5]，是由于結(jié)核桿菌侵犯支氣管黏膜，引起支氣管黏膜炎性充血、水腫、壞死、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理變化過(guò)程，并導(dǎo)致病變支氣管狹窄、阻塞，繼而引發(fā)阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、肺不張。晚期病變的共同特點(diǎn)是支氣管狹窄、阻塞。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，10%～20%的活動(dòng)期肺結(jié)核患者伴發(fā)氣管、支氣管結(jié)核，后者易引起支氣管狹窄，發(fā)生率高達(dá)90%。原因是肺內(nèi)結(jié)核灶所致產(chǎn)生的富含結(jié)核菌的分泌物可使引流支氣管自身受到感染。

3.2 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線、CT表現(xiàn)

X線平片：大部分病例無(wú)陽(yáng)性改變，主要顯示支氣管內(nèi)膜結(jié)核繼發(fā)或并發(fā)之肺內(nèi)病變（圖1），如肺實(shí)變、肺不張、肺內(nèi)結(jié)核等。單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核平片多無(wú)異常或僅為肺紋理增粗紊亂。少數(shù)病例可見(jiàn)一側(cè)主支氣管影狹窄，本組僅2例主支氣管影清楚顯示。

CT表現(xiàn)：支氣管內(nèi)膜結(jié)核常侵犯多級(jí)、多段支氣管，引致支氣管狹窄，可與支氣管擴(kuò)張相間出現(xiàn)，多數(shù)支氣管擴(kuò)張不顯著，多為輕度柱狀擴(kuò)張，病變段支氣管較長(zhǎng)（約3～6 cm），呈“珊瑚枝”樣改變（圖3）。病變段支氣管管壁不規(guī)則增厚，并可見(jiàn)沙粒樣或斑點(diǎn)狀鈣化，其周圍無(wú)軟組織腫塊。隨支氣管狹窄的產(chǎn)生與發(fā)展，可引起阻塞性肺炎和肺不張。本組15例均有主支氣管、肺葉、肺段支氣管狹窄，呈向心性狹窄6例， 表現(xiàn)為病變支氣管壁環(huán)行增厚（圖4），管壁均勻增厚，無(wú)突然“截?cái)唷备淖?，管腔呈“鼠尾狀狹窄”；呈偏心性狹窄9例，表現(xiàn)為受累支氣管壁不對(duì)稱性增厚，是由病變支氣管黏膜產(chǎn)生炎性肉芽組織或小的干酪性病灶形成一側(cè)管壁增厚或自管壁向腔內(nèi)突出的息肉樣軟組織影（圖2）。少數(shù)病例可見(jiàn)沙礫狀鈣化。支氣管狹窄常合并有肺不張（本組6例）、阻塞性肺氣腫或阻塞性肺炎（2例），不張或?qū)嵶兊姆稳~或肺段內(nèi)常見(jiàn)“充氣支氣管征”（本組4例）。本組8例肺野內(nèi)可見(jiàn)結(jié)核病灶，呈斑片狀、纖維、條索狀影?？梢?jiàn)縱隔淋巴結(jié)增大或鈣化3例，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，中心無(wú)強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷

（1）支氣管內(nèi)膜結(jié)核須與中央型肺癌相鑒別，二者均可導(dǎo)致受累支氣管狹窄、阻塞，引起肺葉、肺段不全性或完全性肺不張的影像學(xué)改變[8]，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)本組15病例其中3例產(chǎn)生了誤診，3例均未見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，2例合并阻塞性肺炎，1例合并肺不張?？偨Y(jié)原因，我們認(rèn)為是缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以為有支氣管狹窄（2例還伴有支氣管壁凸起軟組織影）合并阻塞性肺炎或肺不張，并且伴有刺激性咳嗽、低熱、消瘦等癥狀，作出中央型肺癌的診斷，而沒(méi)有仔細(xì)分析支氣管狹窄的具體狀況。文獻(xiàn)報(bào)道[3，8]，支氣管內(nèi)膜結(jié)核CT誤診率達(dá)30%，尤其是不伴有肺內(nèi)結(jié)核的病例，由于二者都會(huì)導(dǎo)致支氣管狹窄并可伴有阻塞性肺炎或肺不張，容易誤診為中央型肺癌。本組15例均表現(xiàn)有不同程度一側(cè)主支氣管、肺葉或肺段支氣管狹窄，在狹窄處見(jiàn)支氣管外壁輪廓較規(guī)則，尤其是薄層掃描的圖像顯示更清晰。從本組病例看，支氣管狹窄范圍較長(zhǎng)，約3～6 cm，且可累及多級(jí)支氣管，無(wú)突然“截?cái)唷备淖?，全部病例均未發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄部的腔外和肺門區(qū)腫塊及反“S”征表現(xiàn)。中央型肺癌由于生長(zhǎng)方式不同，支氣管狹窄段較支氣管內(nèi)膜結(jié)核短 ，因其不但沿支氣管管壁浸潤(rùn) ，又可在腫瘤發(fā)生局部向管腔內(nèi)外生長(zhǎng) ，在其發(fā)生較長(zhǎng)支氣管段狹窄之前 ，已經(jīng)出現(xiàn)明顯管壁增厚、肺不張或局部腫塊。所以，是否存在狹窄部腔外和肺門區(qū)腫塊，是兩者的重要鑒別點(diǎn)，而較長(zhǎng)段支氣管管腔狹窄及壁增厚更傾向于支氣管內(nèi)膜結(jié)核的表現(xiàn)，支氣管狹窄與擴(kuò)張相間出現(xiàn)也更支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核。但早期中央型肺癌向腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，無(wú)狹窄部腔外和肺門區(qū)腫塊，而支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴有腔壁息肉樣軟組織影時(shí)，兩者較難鑒別，應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)表現(xiàn)及病灶區(qū)有無(wú)鈣化等全面分析，鑒別困難時(shí)應(yīng)行纖維支氣管鏡活檢或痰液細(xì)胞學(xué)檢查。（2）本組部分病例表現(xiàn)與肺炎類似，是因?yàn)榉稳~或肺段支氣管狹窄所引起的阻塞性炎癥所致，二者在X線平片上表現(xiàn)相似，需作CT進(jìn)一步檢查了解肺門及支氣管情況，后者可反復(fù)發(fā)作，多伴有刺激性咳嗽，有支氣管狹窄及所引起的支氣管狹窄后擴(kuò)張表現(xiàn)。（3）支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致肺不張多表現(xiàn)為肺容積縮小，常伴有葉間裂移位變形、同側(cè)膈肌升高及氣管縱隔向患側(cè)移位等。不張肺內(nèi)有纖維增殖腺泡小結(jié)節(jié)及斑點(diǎn)狀鈣化灶，多提示結(jié)核性病變的可能。

總之，胸部X線表現(xiàn)正常不能排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核。支氣管內(nèi)膜結(jié)核與中央型肺癌的鑒別診斷需綜合其影像學(xué)表現(xiàn)分析，支氣管狹窄段較長(zhǎng)、僵直或扭曲，無(wú)周圍腫塊，肺內(nèi)結(jié)核病灶，肺不張或阻塞性肺炎內(nèi)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張及 （或）空洞、鈣化或密度不均勻變化，均提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核，反之，則傾向于中央型肺癌。

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（收稿日期：2013-02-21）