我國醫(yī)療保險支付方式改革探討

蔣昊昀

摘 要 近年來，醫(yī)療保險費用激增對醫(yī)療保險制度發(fā)展造成了極大的挑戰(zhàn)，引起了各界對醫(yī)療保險支付方式的廣泛關注。文章通過論述醫(yī)療保險支付方式改革的重點、難點和對策這主要的三個方面，對醫(yī)療保險支付方式改革提出一條明確的思路，以促進醫(yī)療保險支付方式改革的順利進行，并獲得顯著的成效。

關鍵詞 醫(yī)療保險 支付方式 改革

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

醫(yī)療費用劇增已成為近年來醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學者、媒體和政府等各界的廣泛關注，這主要是因為醫(yī)療保險支付方式的改革將毋庸置疑地推動醫(yī)療保險制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時，我們也必須意識到，要進行醫(yī)療保險支付方式改革，必須要針對改革的重點、難點提出相應的對策。

一、醫(yī)療保險支付方式概述

（一）概念與分類。

社會醫(yī)療保險費用支付是指由醫(yī)療保險組織機構按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務后對其所花費的醫(yī)療費用進行的補償。這里主要探討的是醫(yī)療保險對醫(yī)療服務提供方的費用支付方式。

1、按服務項目付費。按服務項目付費是最便捷的醫(yī)療保險費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)議定點醫(yī)院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

2、按病種費用付費。按病種費用付費又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據(jù)國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費。按人頭付費指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務對象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費定額，預先償付醫(yī)療服務費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種。

4、按服務人次付費。按服務人次付費又稱為平均定額付費，首先由醫(yī)療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。

5、總額預算制?？傤~預算制是由醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商后確定某一定點醫(yī)療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫(yī)療保險機構在支付該定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用時，都以這個預算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補，以此來強制性控制費用，而定點醫(yī)療機構對被保險人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務。

（二）醫(yī)療保險支付方式的意義。

醫(yī)療保險制度決定了醫(yī)療保險的支付方式，它對公民的醫(yī)療救治和對保險制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險費用的支付為醫(yī)療保險分攤和減少風險損害的功能奠定了基礎，醫(yī)療保險制度的效果也是依靠合理的支付方式實現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的供方、需方和醫(yī)療費用支付方的政策導向效果。

二、醫(yī)療保險支付方式導致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國目前主要的醫(yī)療保險支付方式仍然是按服務項目付費，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分攤醫(yī)療保險費用并保護被保險人享受醫(yī)療服務權利而設立的。但這一權利在實行醫(yī)療保險制度后，受到兩個方面的沖擊：一是醫(yī)療保險支付水平低，二是醫(yī)療保險費用劇增，醫(yī)療保險壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費用快速增長超出醫(yī)療保險基金的承受能力而導致的。而世界各國醫(yī)療保險的經(jīng)驗和教訓告訴我們，僅僅實行按項目付費的支付方式是造成醫(yī)療費用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對醫(yī)療保險支付方式進行改革。

三、醫(yī)療保險支付方式改革的重點

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預付制。

預付制引入了預期性成分，這極大地激勵了醫(yī)療服務供方，并避免它們承擔過多經(jīng)濟風險，從而達到提高資源配置效率的作用。這對于控制快速增長的醫(yī)療費用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險支付方式近期的改革重點。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結算方式都有其優(yōu)缺點、適應性和歷史階段性。針對不同時期，對于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應的支付方式將有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。目前，世界各國對醫(yī)療服務提供方的費用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫(yī)療保險中對醫(yī)院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務則采取按人頭預付的方式；加拿大對醫(yī)院按照總額預算制進行補償，對初級保健醫(yī)生則是根據(jù)服務項目支付其費用。

四、醫(yī)療保險支付方式改革的難點

（一）支付方式改革研究上的難點。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費用由多因素進行控制的，在研究支付方式的作用時，應當采用化學和生物領域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨改變支付方式，以此來測試不同支付方式對研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險改革的一項內(nèi)容以此來探討其對費用控制的作用，卻缺乏能進一步確定支付方式對費用控制的影響程度的定量機制。第二，缺乏對有關支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個著力點，如改變定點醫(yī)療機構和衛(wèi)生服務提供者的行為，最終影響費用水平。在很多研究中，由于我們對醫(yī)療服務供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務供方之間的關系、醫(yī)療服務供方行為和醫(yī)療費用的關系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實施上的難點。

1、改革動力不足。李向云等人認為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會利用豐富的經(jīng)濟和信息的資源來對改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動機和意愿都不強。

2、缺乏改革后的評估。支付方式作為醫(yī)療保險政策中的一個方面，它的選擇和運行需要進行實施后的評估，即通過把實施效果和預期效果做比較來獲得有用的經(jīng)驗，以此來支持下一步的改革。現(xiàn)實中，全國很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長的過程，如鎮(zhèn)江在11年前便實行了總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預算制等。如果及時對這些地區(qū)的改革效果進行評估，將更有利于總結經(jīng)驗教訓并進行成功經(jīng)驗的推廣。但在實際的改革過程，我們?nèi)狈@種評估，以至造成在經(jīng)驗總結這方面的嚴重不足，成為了支付方式改革的一大難點。

五、醫(yī)療保險支付方式改革的對策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點，那么有針對性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對于初級的醫(yī)療服務機構，可采取按人頭付費的方式。初級的醫(yī)療服務機構主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務機構。按人頭付費的方式能保證醫(yī)療服務的可獲得性，從而擴大醫(yī)療服務的覆蓋率，并對提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對于特殊疑難病癥可采用按服務項目付費的方法。這種付費方法雖然難以控制醫(yī)療費用的上漲，但對醫(yī)療診治的效果較好，同時也能很好地提高醫(yī)療服務的效率。我國現(xiàn)在醫(yī)療服務要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，這與費用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實行按病種付費的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫(yī)療機構支付，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，我們會對更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫(yī)療保險主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費用總量并提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費”為核心的復合支付方式?？茖W的復合型支付方式是以“按人頭付費”為核心，以“總額預算制”為基礎，融合了“按項目付費”、“按病種付費”和“按人頭付費”等付費方式。由于“按人頭付費”方式真實地反映了參?；颊叩男枰?，有利于幫助患者享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務和提高醫(yī)療保險基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴謹及時地對醫(yī)療服務進行考核和評價，才能控制醫(yī)療費用并避免醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時評估效果，不斷進行完善和調(diào)整。

通過研究醫(yī)療保險支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗都是得到了定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的理解和支持。他們的許多建設性和創(chuàng)新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構的博弈過程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實狀況不斷進行調(diào)整和完善后得來的結果。

六、結語

醫(yī)療保險支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會遭遇到重重難點，但只要不斷進行經(jīng)驗總結，及時尋求符合我國國情和經(jīng)濟狀況的相應對策，這條改革道路最終將走向勝利?！?/p>

（作者：武漢大學政治與公共管理學院公共經(jīng)濟與社會保障專業(yè)，大學本科）

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