醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀及改進措施

楊長皓

【摘 要】現(xiàn)今病案的使用范圍逐漸擴大，病案管理已成為醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，然而病案管理工作尚存在一些不足。通過對醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的分析，指出病案管理中存在的問題，并對當前的管理模式提出相應的改善措施，以期提高病案的利用率，實現(xiàn)病案自身的醫(yī)學和科研價值，讓病案管理工作能更好的服務于臨床和社會。

【關(guān)鍵詞】病案管理；現(xiàn)狀；改進措施

醫(yī)療病案記載了病人在醫(yī)院期間接受檢查、診斷、治療、護理的整個過程，是醫(yī)院不可或缺的醫(yī)學檔案資料。病案管理隨著現(xiàn)代醫(yī)學、醫(yī)院管理以及檔案管理的發(fā)展逐步形成，體現(xiàn)了醫(yī)院的整體醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)生的專業(yè)水平以及醫(yī)院的管理模式，為醫(yī)療臨床研究提供寶貴的資料和經(jīng)驗，在整個醫(yī)院管理工作中起著舉足輕重的作用[1]。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的不斷進步，病案的使用已經(jīng)涉及到了各個領(lǐng)域，病案的管理工作更加應該受到重視。本文就目前醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀作一概述，并對當前管理模式存在的問題提出相應的改善措施，為提升病案管理提供一定的思路和方法。

1 病案管理的重要性

1.1 方便患者日后診療

病案是醫(yī)務人員對病人所患疾病的診斷和治療效果的總結(jié)，患者再次就醫(yī)時，這些資料能為醫(yī)務人員快速給出正確的治療方案提供重要的依據(jù)。

1.2 有助于提高醫(yī)療和科研水平

病案中的臨床診斷、輔助診斷、醫(yī)囑記錄、護理記錄、手術(shù)記錄等資料的科學性合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映了醫(yī)務人員對病人病情的處理情況，客觀反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平[2]。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供全面的臨床治療。定期對病案進行質(zhì)控和數(shù)據(jù)分析，總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治過程，可以得出新經(jīng)驗，完善治療方案。如此循環(huán)往復，可促進診療技術(shù)的發(fā)展。

1.3 為醫(yī)療糾紛提供依據(jù)

隨著患者法律意識的增強及相關(guān)醫(yī)療法律的出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多。病案作為醫(yī)務人員對患者疾病診治活動的真實記錄，其中的醫(yī)囑、檢查報告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險系統(tǒng)和商業(yè)保險公司等計算醫(yī)療費用和支付保額的基本依據(jù)[1，3]。

2 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

2.1 病案質(zhì)量有待提高

臨床醫(yī)生工作繁忙，部分醫(yī)師在記錄病案時只是流于形式，從較淺的層面上描述相關(guān)問題，不聯(lián)系其他學科的知識，缺少深入的分析，使得病案沒有良好的參考價值與學術(shù)價值[4-5]。也有些病案字跡潦草，沒有明確診斷，用語不規(guī)范，出現(xiàn)錯字或漏字。甚至有些醫(yī)師對病案質(zhì)量的意識很淡薄，將寫病案當做負擔，病案記錄遲遲不能交至病案室。

2.2 管理方式落后

目前多數(shù)醫(yī)院對病案的管理方式都是手工管理，包括病案的收集、整理、裝訂、編目、分類上架保存、借閱等[6]。手工管理占用人力資源較多，但是在查閱紙質(zhì)病案卻費時費力，導致醫(yī)學資源難以被充分利用，而且頻繁的病案出入庫，容易造成紙質(zhì)病案的損壞和歸檔錯誤。醫(yī)院內(nèi)的各個科室之間、不同醫(yī)院之間，病案資料幾乎沒有流通，病案的價值不能完整體現(xiàn)出來。近年來，計算機信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理中得到了較好的推廣應用，然而，多數(shù)醫(yī)院中計算機管理只用于病案首頁錄入和查詢，沒有應用于病案的回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應等過程[7，8]。

2.3 缺乏專業(yè)的病案管理人員

病案管理工作者的管理方式在多方面都繼承了傳統(tǒng)模式，多數(shù)病案管理人員都是以師帶徒的形式培養(yǎng)新入職的人員，很多管理人員沒有接受過專業(yè)教育或者正規(guī)病案管理知識培訓。目前我國病案管理界仍缺少權(quán)威性的學術(shù)組織，只有少數(shù)院校設(shè)有病案管理專業(yè)。統(tǒng)計表明，有病案管理專業(yè)學校的省、市級醫(yī)院， 病案室受過病案管理專業(yè)教育的人員約占到50% ，多數(shù)無病案管理專業(yè)學校的省、市醫(yī)院中受過病案管理專業(yè)教育的人員為零[9]。多數(shù)醫(yī)院的病案室職工都是從護、技、后勤改行而來，多數(shù)人都缺乏病案管理、疾病分類等專業(yè)知識。這就造成了病案管理不能與時俱進，病案資料無法實現(xiàn)共享。

3 提升病案管理的措施

3.1 提高病案質(zhì)量

病案的質(zhì)量主要體現(xiàn)在信息的可靠性和全面性，要提高病案質(zhì)量首先要強化醫(yī)師對病案質(zhì)量的認識，增強醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，讓他們意識到病案的重要性是提高病案書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。其次，強調(diào)病案書寫形式反映客觀的科學內(nèi)容，以保證病歷的客觀性、完整性和規(guī)范化，特別是病案首頁信息、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診意見及治療措施的應用和效果評價等資料[4，5，10]。此外，病案室人員應對每一份出院病案進行仔細檢查，發(fā)現(xiàn)問題后要及時通知相關(guān)科室人員對病案進行校正，從根本上杜絕任何涂改、偽造、隱匿、弄虛作假等行為，確保病案的質(zhì)量。

3.2 推行信息化管理

病案的管理工作在醫(yī)學信息管理中的影響重大，利用先進的管理手段，可以提高病案的利用率。傳統(tǒng)的病案管理主要是搜集、編制以及保存患者的病歷，只是基本的病案內(nèi)容的管理，這種管理方式早已經(jīng)不能夠適應現(xiàn)代社會各界對病案管理的需求[11]。而且，隨著社會的不斷發(fā)展，病案資料的使用頻率逐步上升，復印或查閱病案的頻率增加。因此，使用先進的管理技術(shù)和新型的設(shè)備，方便病案的檢索和查找，讓病案的管理更加規(guī)范化和科學化，可以讓病案資料的價值在最大的程度上被利用，為醫(yī)學的臨床研究或是其他領(lǐng)域的科學研究提供真實有效的參考資料和實際經(jīng)驗。

3.3 管理人員的繼續(xù)教育

隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，病案管理技術(shù)也在迅猛發(fā)展。病案管理將由原先的純手工操作逐漸被計算機管理替代，病案管理工作者需要進行培訓相關(guān)的計算機應用能力，能夠熟練地掌握計算機錄入、查找、調(diào)整等技術(shù)?？梢愿鶕?jù)人員知識結(jié)構(gòu)、病案管理發(fā)展需要，有計劃地合理安排人員到專業(yè)的院校參加繼續(xù)教育學習。此外，病案管理工作者要積極參加病案學術(shù)交流，學習和借鑒國內(nèi)外先進的教學經(jīng)驗和管理方法，彌補自身不足，爭取早日與國際病案管理教育接軌，實現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和病案管理教育全球資源共享。

4 展望

隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識不斷增強，病歷在維護醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的重要作用日益明顯。同時，病案也是醫(yī)務人員辛勤勞動的成果，是醫(yī)院和社會的寶貴財富。我們要不斷提高病案管理水平，加強自身素質(zhì)的培養(yǎng)和學習，完善網(wǎng)絡管理系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮現(xiàn)代科學技術(shù)的優(yōu)越性，提高病案管理的利用率，實現(xiàn)它的全部醫(yī)學價值，讓病案管理工作更好的服務于臨床和社會。

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