快速康復外科理念在食管癌圍手術期的應用護理體會

黃科志　楊天珍　何美群

【摘 要】總結快速康復外科理念在我科40例食管癌患者圍手術期的應用護理體會。手術前的心理輔導、禁食禁飲時間、免灌腸、及早的肺功能鍛煉；術中的保溫措施、引流管及手術切口的選擇；術后充分的止痛、早期拔除引流管、傷口使用抗菌膜、積極的早期活動及鍛煉等快速康復外科理念的應用，40例患者均手術順利，術后無一出現(xiàn)吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥。在圍手術期尤其要做好患者的健康宣教及解釋工作，減少顧慮及擔心。

【關鍵詞】快速康復外科；護理；食管癌

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種新的外科理念，F(xiàn)TS的研究始于1990年代初，美國、德國、丹麥等多個國家都對其可行性進行了研究并取得理想的效果。其實質(zhì)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復，縮短住院時間，減少住院費用。這些技術措施包括：術前教育、縮短術前禁飲時間、術前給予碳水化合物、調(diào)整鼻胃管及引流管的使用、改善術前腸道準備、優(yōu)化麻醉、術中保溫、微創(chuàng)手術、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、術后早期經(jīng)口進食及下床活動等[1]。在上述措施中，圍術期的護理起著至關重要的作用。我科自2010-2011年以來把快速康復外科理念應用于40例食管癌圍手術期患者，現(xiàn)總結其應用護理體會如下。

1 臨床資料

2010年1月至2011年1月入住我科擬行食管癌根治術的患者40例，男26例，女14例，年齡在內(nèi)45～75歲，平均年齡為55歲。以胃鏡或食管鏡檢查取病理活檢確診為食管癌，并且可以行手術切除，病理類型不限。40例患者手術過程順利，術后無并發(fā)癥，均康復出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理及健康宣教 手術前 ，食管癌患者通常因對疾病知識的不了解而對診斷和手術產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至絕望的情緒，對疾病的恢復信心不足，尤其是擔心手術后的康復及預后情況，從而增加因手術刺激產(chǎn)生的應激反應 ，不利于患者的術后恢復。有研究表明 ，術前對患者進行充分的術前教育 ，包括疾病的診斷、預后以及術后可能出現(xiàn)的問題及解決方法等 ，可以有效減輕患者焦慮和恐懼等不良情緒 ，緩解術后疼痛 ，使患者更好地配合治療 ，加速術后恢復[2]。40例食管癌患者在手術前均由專職心理護士對其進行心理評估并進行詳細的健康指導。

2.1.2 術前禁食禁飲時間 術前晚8點禁食、10點禁水是常規(guī)的術前準備，目的是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物返流誤吸而導致吸入性肺炎或窒息，然而在臨床上，腸道準備的過早進行，使患者空腹等待手術時間大大延長，極易產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機體抵抗力，不僅影響患者的睡眠，還容易導致麻醉誘導期間低血壓的發(fā)生，并可加重術后的胰島素抵抗 ，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術后住院時間的獨立預測因子[3] 。有研究證實：在胃腸功能正常的情況下，進固體食物6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空。因此40例食管癌患者均從午夜開始禁食，麻醉前3小時禁飲，非第一臺手術早上9點前還可適量喝些水及非乳類飲料。

2.1.3 術前免灌腸 食管癌患者手術前常規(guī)灌腸，作為一項護理常規(guī)已沿用數(shù)十年。但1988年Hevland 等薈萃分析結果表明，腸道準備對食管癌手術患者并無益處，卻增加了術后發(fā)生吻合口瘺的危險。[4]也有研究表明，食管癌術前灌腸不僅是一個應激刺激，還會導致脫水及水電解質(zhì)失衡，使患者疲憊不堪、影響睡眠及增加腹部不適。我科應用快速康復理念，40例食管癌患者手術前均不再常規(guī)進行灌腸。

2.1.4 術前肺功能訓練 術前肺功能鍛煉能增強患者心肺功能，緩解其緊張情緒，增強患者對手術的耐受，減少手術應激反應[5]。40例食管癌患者自入院當天便開始進行肺功能鍛煉的指導，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、正確使用呼吸訓練器、爬樓梯、集體呼吸操等形式。術前一日指導并讓患者掌握有效咳嗽排痰的方法及術后患側肢體功能鍛煉的順序。

2.2 術中護理

2.2.1 術中保溫 術中保持正常體溫是快速康復外科中需要考慮的另一個重要問題。持續(xù)過低體溫能引起凝血病，導致出血增加；使代謝率降低，機體氧供減少，導致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細胞的氧化殺傷作用降低，使機體對傷口感染的抵抗力降低，從而導致傷口感染率的增加；此外還可對心肝腎各臟器功能造成損害，進而延緩患者的術后恢復，嚴重的?？芍滤繹6]。因此為了避免低體溫的發(fā)生，圍手術期采取積極的預防措施是非常必要的。我院手術室在快速康復外科理念下對40例食管癌手術患者采用措施有：（1）術中加強覆蓋，避免不必要的暴露；術后用溫暖毛毯遮蓋皮膚。必要時可加溫蓋被。（2）保持溫暖環(huán)境，手術室溫度一般維持在25～27℃。（3）及時給氧（注意要濕化）。（4）加強體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計，測直腸體溫。（5）對靜脈輸注的液體或血液加溫。

2.2.2 引流管的使用及切口皮膚縫合 快速康復外科主張各類引流管應選擇性地使用，而不應作為常規(guī)使用。即使根據(jù)術中情況需放置引流管者，也應根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而盡早給予拔除快速康復外科的目的是縮短住院時間，往往在出院時手術切口尚未完全愈合，所以40例食管癌患者均用可吸收的縫線作切口的皮內(nèi)縫合，不再常規(guī)使用絲線或皮縫釘縫合皮膚，以避免為了拆線而延遲出院，或拆線時引起的疼痛等不適。

2.3 術后護理

2.3.1 胸管及導尿管的處理 對于食管癌手術，留置胸管是長久以來的一個傳統(tǒng) ，作用有兩個：一是引流出殘留在胸腔內(nèi)的液體，防止繼發(fā)性感染；二是可為早期發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥提供便利的途徑 ，如術后胸腔內(nèi)出血、吻合口漏等。但其明顯影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙。40例食管癌術后胸管在術后24-48H內(nèi)拔除，導尿管在術后 1天內(nèi)拔除，避免各引流管因放置時間過長引起相關的并發(fā)癥或不適反應而延遲康復。

2.3.2 術后充分止痛 疼痛是手術后患者最常見的癥狀 ，會對患者的康復產(chǎn)生不良的影響。良好的鎮(zhèn)痛可以改善患者的焦慮心情 ，保證患者早期活動鍛煉和早期進食 ，減少心、肺等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。充分止痛是快速康復中一個重要環(huán)節(jié)，40例食管癌患者術后采用的鎮(zhèn)痛方法是使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵常維持72h。當鎮(zhèn)痛泵用完后常規(guī)使用口服止痛藥。其目的是讓患者減少疼痛，促進康復。

2.3.3 術后傷口處理 食管癌術后傷口常規(guī)的做法是敷料包扎，進行外科換藥。但有研究表明，常規(guī)外科換藥常由于消毒液對切口的刺激及外力作用于切口表面，常常會加重切口局部水腫、增加切口出血及開裂的機會，延遲切口的早期愈合。而傳統(tǒng)紗布覆蓋于切口上，因切口與紗布干燥、粘連，更換敷料時常常引起傷口出血、再損傷、牽扯性疼痛、從而使傷口延遲愈合。40 例食管癌患者術后傷口從術后第一天始拆除敷料，使用今福生抗菌膜噴劑，每天三次。其目的是能有效減少外科換藥的痛苦，促進傷口的愈合。

2.3.4 早期鍛煉活動 快速康復外科認為，鼓勵患者術后早期活動 ，可以促進腸道功能的恢復 ，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生 ，防止肌肉萎縮 ，有利于患者康復[7]。40例食管癌手術患者在術后當晚便指導其清醒后在床上進行適當?shù)幕顒?；術后第 1天上午 ，指導患者在床邊或病房內(nèi)，下午可到病房走廊內(nèi)走動 ；術后第 2天 ，指導患者可進行基本正常的活動。肺功能鍛煉在患者麻醉清醒后便開始進行，手術當天可行深呼吸及有效咳嗽排痰；術后第一天開始使用呼吸訓練器進行鍛煉并繼續(xù)行深呼吸及有效咳嗽排痰。

2.3.5 出院指導 出院前均讓40例食管癌患者詳細講解出院后如何正確飲食、定期復查、合適鍛煉等知識并讓其復述，確保掌握無誤。

3 討論

快速康復外科主要目的是促進患者康復、減少并發(fā)癥，最終使患者早期出院、減少醫(yī)療費用，最大限度地利用有限的醫(yī)療資源。但由于傳統(tǒng)觀念影響，多數(shù)患者甚至醫(yī)務人員對快速康復的某些措施心存疑慮，如術前2小時可喝水或飲料、術后早期下床活動。這些在護理工作中應通過加強術前教育、悉心的床邊指導來鼓勵患者、提高其依從性及自信心。

快速康復外科的實施使多數(shù)食管癌患者于術后一周可以出院，而某些術后并發(fā)癥如吻合口瘺等可能在出院后才出現(xiàn)，患者及家屬可能會對早期出院表示擔心；因此，患者出院時詳細的出院指導是必不可少的，如指導患者如何飲食、如何鍛煉、如何復查、如何觀察異常的情況等。

如何讓快速康復外科理念在更多的領域里走得更遠是擺在我們面前的一項重要任務，我們將繼續(xù)開展此課題的進一步研究。

參考文獻：

[1] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007；27（2）： 131～133

[2] DaltroyLH，Morlino CI， Eaton HM， et al. Preoperative education for otal hip and kneereplacement patients. Arthritis Care Res， 1998；（11）：469～478

[3] NygrenJ，ThorellA，LjungqvistO， etal. Preoperativeoral carbohydrate nutrition： an update. CurrOpin ClinNutrMetab Care，2001；（4）：255～259

[4] 田路，田晶等.快速康復外科理念與老年患者圍手術期護理[J].中國老年學雜志，2008，28（24）：15

[5] 李偉民，楊寧.合并心血管疾病的外科患者圍術期處理[J].中國使用外科雜志，2008；28（2）：93～96

[6] 曾憲英，陳佳英.外科患者術后低體溫相關因素及其護理措施.黑龍江護理雜志，2000；6（11）：68

[7] DiFronzo LA， Yamin N， Patel K， et al. Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg，2003；（197）：747～752