肢體痹的源流及臨床意義

李滿意　婁玉鈐　潘宏偉

【摘 要】 肢體痹是按肢體部位分類的風濕病，側(cè)重于反映風濕病的肢體病位。肢體痹可以作為風濕病的二級病名，主要表現(xiàn)為肢體某部位的疼痛、活動不利，以肢體痹論治風濕病在臨床上有著重要的意義，是對痹病傳統(tǒng)以臟腑為中心進行辨治的有效補充，值得筆者進一步研究和發(fā)掘。

【關(guān)鍵詞】 風濕?。ū圆。?；肢體痹；頸肩腰腿痛；二級病名；源流；臨床意義

肢體痹是按肢體部位命名的一類風濕病，一般表現(xiàn)為某肢體部位疼痛，如頸痹、肩痹、臂痹、手痹、腰痹、骶痹、脊痹、髖痹、膝痹、足痹、腿痹等[1]。肢體痹在臨床上有著重要的意義，但文獻對肢體痹理論系統(tǒng)論述較少。本文通過對有關(guān)肢體痹的歷代文獻進行整理和研究，以便能使肢體痹理論更好地應用于臨床。

1 “肢體痹”病名的源流

肢體痹是按人體的肢體組織部位分類的風濕病[2]，即是指病位主要在頸、肩、臂、手、腰、骶、脊、髖、膝、足、腿等肢體部位的一類風濕病?！爸w”有廣義和狹義之分，廣義肢體是指“四肢和軀體”，而狹義的肢體則是指“四肢”。本文所說的肢體為廣義的肢體，即包括軀體和四肢。肢體癥狀一般被認為是風濕?。ū圆。┑闹饕憩F(xiàn)，因此“肢體痹”在作為病名之前，首先是作為癥狀而出現(xiàn)的，散見于其他各科的文獻中，如“肢體痹困”[3]“肢體痹痛”[4-5]等。1986年王緒輝把痹證稱為“肢體痹證”[6]，開始作為病名而出現(xiàn)。1988年應林森等[7]把肢體關(guān)節(jié)癥狀為主的痹證等同肢體痹，并以“痹證（肢體痹）”的形式出現(xiàn)，1989年王兆銘在《中西醫(yī)結(jié)合治療風濕類疾病》中正式提出“肢體痹”，其曰：“風濕類疾病在祖國醫(yī)學中屬于與風寒濕邪有關(guān)的痹證范疇，包括肢體痹和臟腑痹?！盵8]

1993年“肢體痹”被《中國痹病大全》[9]所收錄，并給予定義：“是指肢體遭受風寒濕侵襲，氣滯血壅，津液澀滲，以致榮衛(wèi)不和，津液不養(yǎng)，組織因之而發(fā)生相應的病變，出現(xiàn)疼痛，腫脹不仁，重著無力，攣縮等證者?！币陨纤f的“肢體痹”是廣義的肢體痹，一般認為包括風寒濕“三痹”和皮肉筋脈骨“五痹”等以肢體關(guān)節(jié)癥狀為主的痹病。之后大多醫(yī)家都采用這種觀點[10-11]，把以肢體關(guān)節(jié)癥狀為主的風濕病稱為肢體痹，把有內(nèi)臟病變者稱為臟腑痹。

2003年婁玉鈐在《風濕病診斷治療學》中首次把“按體表部位分類的風濕病”命名為“肢體痹”，并將其與“五體痹”“五臟痹”“五淫痹”等并列，放在同等重要的位置[12]。痹病按肢體部位分類由來已久，如《內(nèi)經(jīng)》中就有“腰痛”“足痹”等，之后文獻中還有“背痛”“腰痛”“臂痛”“腳痛”等病名。到明代，王肯堂《證治準繩·諸痹門》首次按“頸項強痛、腰痛、脊痛背強、肩背痛、臂痛、身體痛”等肢體部位將痹病分類，每病再辨風、寒、濕、痰飲、氣血等進行論治。這類痹病雖然沒有以“某痹”或“某某痹”稱之，但其病因病機與痹相同，而且表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著、屈伸不利等一系列癥狀，故也屬于痹?。L濕病）的范疇[13]。誠如清代王清任《醫(yī)林改錯》所說：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，總名曰痹證。”其后張錫純更是把痹病歸入“肢體疼痛門”進行論述。這類風濕病一般表現(xiàn)為肢體某部位疼痛，如臂痛、頸痛、背痛、腰痛、骶痛、膝痛、足痛、腿痛等，因為是按肢體部位分類的痹病，故可總稱為肢體痹[2]。

這里所說的肢體痹是發(fā)生于四肢和軀體的痹病，多屬于運動系統(tǒng)本身的疾病。

根據(jù)病變部位進行分類是對風濕病分類的一種傳統(tǒng)方法，在臨床工作中占有重要的位置。正如清代董西園《醫(yī)級·雜病·痹》所言：“痹之為病隨所著而命名?！比绻扬L濕?。ū圆。┳鳛橐患壊∶麃砜碵14]，肢體痹就是二級病名，頸痹、肩痹、臂痹、手痹、腰痹、骶痹、脊痹、髖痹、膝痹、足痹、腿痹等就是三級病名。

2 肢體痹的病因病機

在肢體痹形成和發(fā)展過程中，早期多以邪實為主，外感六淫之邪或勞損外傷，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物，致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，而致痹；日久病邪入里，涉及臟腑，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，此時多虛證或虛實夾雜之證。

2.1 感受外邪 久居潮濕之地，或涉水冒雨，或汗出當風，或氣候變化，冷熱交錯，或長夏之際，濕熱交蒸，感受其邪，以致風寒濕熱等邪侵襲人體，阻遏經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，致氣血凝滯不通而為本病。如唐代孫思邈《備急千金要方》云：“腰背痛者，皆由……臥冷濕地當風所得也，不時速治，喜流入腳膝?！彼未鯌央[《太平圣惠方》論述：“夫腰腳冷痹者，由風寒濕三毒之氣共傷于人，合而成痹也。……今腎虛受于風寒，濕氣留滯于經(jīng)絡(luò)，故令腰腳冷痹疼痛也?！备]材《扁鵲心書》記載：“風寒濕氣，合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也?！泵鞔魉脊А蹲C治要訣》曰：“若坐臥為風濕所搏，或睡后手在被外，為寒邪所襲，遂令臂痛?！崩钛印夺t(yī)學入門》指出：“大概風濕多侵乎上，肩背麻木，手腕硬痛；寒濕多侵乎下，腳腿木重；若上下俱得，身如板挾，腳如石墜?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“凡頸項強痛，肝腎膀胱病也，三經(jīng)受風寒濕邪?！本鶑娬{(diào)外邪致痹。

2.2 正氣虧虛 先天稟賦不足，或久病體虛，或年老體衰，或久勞傷氣，或勞欲過度，致肝腎不足，腎精虧損；或營衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛而致經(jīng)脈失養(yǎng)，無以濡養(yǎng)筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等，不榮則痛；或時有外感風寒濕邪，氣血凝滯，痹阻不通而致痹。如《靈樞·五變》說：“粗理而肉不堅者，善病痹。”《靈樞·陰陽二十五人》云：“……血氣皆少，善痿厥足痹?！睆娬{(diào)稟賦不足易致痹?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸熬米鴤猓昧?，久行傷筋?！薄蹲C治要訣》曰：“外有血虛一證，血不榮筋，或致臂痛?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準繩》曰：“由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關(guān)不利而痛?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“腰痛之虛證十居八九?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”吳澄《不居集·諸痛》曰：“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。是故水不養(yǎng)木而脅痛，精血衰少而腰痛，真陰竭絕而骨痛，機關(guān)不利而頸痛，骨髓空虛而脊背痛，三陰虧損而腿膝痛，此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也?！睆堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》則曰：“肝虛可令人腿疼，方書罕言，即深于醫(yī)學者，亦恒不知?！本鶑娬{(diào)正虛而致痹。

2.3 痰瘀氣滯 跌仆外傷，損傷經(jīng)脈；或長期勞損， 體位不正；或外邪久滯；或情志不暢，氣機郁結(jié)；或久病虧虛，氣血不暢，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)筋脈；或飲食不慎，損傷脾胃；或憂思傷脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而生痰，阻滯經(jīng)脈；或痰瘀留于肢體、筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈而致痹。如宋代陳自明《管見大全良方》曰：“中脘伏痰，脾氣滯而不行，則上下不運而痛。”元代朱震亨《丹溪摘玄》云：“打撲傷損令人腰脊疼，從高墜下，留血凝滯。”強調(diào)損傷血瘀可致痹。明代薛己《校注婦人良方》提出：“肩背痛不可回顧，此手太陽氣郁而不行?！薄蹲C治準繩》曰：“攜重傷筋，皆致臂痛?！饼復①t《壽世保元》認為：“論瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會，空竅之所而作痛也。肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是瘀血也。”清代傅山《傅青主女科》曰：“兩臂肩膊痛，此乎經(jīng)之病，肝氣之郁也……”葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“久病必入絡(luò)，氣血不行?！?唐宗?！堆C論》也云：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證?！睆娬{(diào)痰瘀氣滯均可致痹。

綜上所述，肢體痹的病因不外“虛邪瘀”[15]。其基本病機是經(jīng)脈痹阻，氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)。肢體痹病位在肢體、筋骨、關(guān)節(jié)，外因感受外邪、外傷勞損多見，內(nèi)因與肝、脾、腎關(guān)系密切。實證多為外邪痹阻，損傷血瘀，痰濕閉阻，阻遏經(jīng)脈運行，不通則痛；虛證多為氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。在形成過程中，大多先實后虛，亦有先虛后實者，總屬本虛標實之證，以虛實夾雜多見。其本虛為肝脾腎等臟及精氣血陰陽之虛，標實為血瘀、痰濁、寒濕、濕熱、氣滯（郁）。疾病早期表現(xiàn)以邪盛為主，病理出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)不利，或經(jīng)絡(luò)痹阻，或氣滯血瘀，日久病邪由表入里，深入骨骱，甚則內(nèi)舍肝脾腎等臟，出現(xiàn)臟腑痹。

3 歷代醫(yī)家對肢體痹的論述

歷代文獻對肢體痹有著大量而豐富的論述，其中尤以“腰痛”論述較詳，理論體系相對完整，以致現(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學》中有“腰痛”專篇與“痹病”并列。對于“腰痛”，歷代醫(yī)家有兩種認識，一是將其獨立于痹病之外，另列“腰痛門”；二是將其歸入“痹門”。本文將腰痛歸入痹病中的“肢體痹”進行論述。

3.1 《內(nèi)經(jīng)》時期 《內(nèi)經(jīng)》對肢體痹的論述相當豐富，涉及有“肩背頸項痛”“肩不舉”“臂厥”“臂肘攣急”“腰脊頭項痛”“腰背痛”“腰脊痛”“腰尻痛”“尻骨痛”“股脛足膝中痛”“腿腫疼”“腳下痛”“踵下痛”等，對多種肢體痹病進行了描述。其中對腰脊部位疼痛論述較多，認為十二經(jīng)脈皆可令人腰痛。如《素問·刺腰痛》有“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀”等。《素問·繆刺論》有“脊強反折，不能俯仰”；《素問·至真要大論》有“腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛”等表現(xiàn)。并指出“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”；《靈樞·本藏》則曰：“腎小則臟安難傷；腎大則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪；腎高則苦背膂痛，不可以俯仰；腎下則腰尻痛，不可以俯仰，為狐疝。腎堅則不病腰背痛；腎脆則苦病消癉易傷。腎端正則和利難傷；腎偏傾則苦腰尻痛也。”強調(diào)腰痛與腎關(guān)系最為密切。在《靈樞·經(jīng)脈》中論曰：“氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數(shù)而欠；氣虛則肩背痛，少氣不足以息，溺色變?！薄秲?nèi)經(jīng)》的論述為肢體痹的理論奠定了基礎(chǔ)。

3.2 漢晉時期 這一時期，肢體痹理論有所發(fā)展，藥物治療也開始應用于肢體痹。漢代張仲景認為“頭痛、項、腰、脊背、腳掣痛”等痛證，均屬陽病。在《傷寒論》中有“身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”“支節(jié)煩痛”“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛、脈沉者”等論述。在《金匱要略》中論述風寒濕邪侵襲，致病部位不同，曰：“風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)?！辈⒂小爸T肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”和“肩不遂”“痹俠背行”和“腰痛”等的論述。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載有肩痛、臂痛、頸痛、膝痛、脛痛、髀痹、跟痛等多種肢體痹。如上肢痹有“肩背痹痛，臂不舉”“肩重、肘臂痛不可舉”“肩胛周痹”“肘臂腕中痛，頸腫不可以顧，頭項急痛”；下肢痹有“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急”“膝內(nèi)廉痛引髕，不可屈伸，連腹，引咽喉痛”“痹，脛腫，足跗不收，跟痛”等。

3.3 隋唐時期 本時期論述肢體痹以“腰痛”論述較為系統(tǒng)，被后世所宗。隋代巢元方《諸病源候論》對腰痛進行了詳細論述，曰：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風冷乘之故腰疼也。又邪客于足太陰之絡(luò)，令人腰痛引少腹，不可以仰息?！闭J為腰痛病因有腎虛、勞傷、外傷、風濕等，并將其分為“腰痛不得俛仰”“風濕腰痛”“卒腰痛”“久腰痛”“腎著腰痛”五種。同時提出“背僂”之病名“……若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”， 并論述了“腰腳疼痛”，認為“腎居下焦，主腰腳，其氣榮潤骨髓，今腎虛受風寒，故令膝冷也”，并指出“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與真氣交爭，故腰腳疼痛”。論述足痹曰：“腎主腰腳，今腎既濕，故腳弱而腫?！_跟忽痛，不得著地，世呼為腳跟頹”或可見“腳下有結(jié)物，牢硬如石，痛如錐刀所刺?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸吧w諸經(jīng)皆貫于腎，而絡(luò)于腰，腎氣一虛，凡沖風受濕，傷冷蓄熱，血瀝氣滯，水積墮傷，閃腎矢志作勞，種種腰痛，疊見而層出也?！闭J為腰痛之病因為腎虛為本，邪乘虛侵所致。

3.4 宋元時期 肢體痹理論有了進一步的發(fā)展?！短绞セ莘健吩斦摷雇吹牟C，云：“腰胯連腳膝，曉夜疼痛不可忍；腰胯疼痛，筋脈拘急，行動難，兩脅妨痛，四肢少力?！蹦恕瓣柌≌卟荒軅a，陰病者不能仰，陰陽俱受邪氣，故令不能俛仰也”；同時指出“奇經(jīng)八脈，皆貫于腎，絡(luò)于腰脊”。許叔微《普濟本事方》描述了手痹主要癥狀為腫脹、疼痛和麻木，并形容其疼痛較甚“疼不可忍，漸至斷落”?！妒備洝氛撌鲅?，曰：“勞傷之人，腎氣既衰，陽氣不足，寒濕內(nèi)攻，經(jīng)絡(luò)拘急，所以腰髖強直而痛，不能俯仰也?！蓖鯃?zhí)中《針灸資生經(jīng)》描述上肢痹有“臂細無力，酸疼臂冷”或“肘臂酸痛，臂腫痛屈難伸”，重者可見“肩欲折臂，不能上舉”等表現(xiàn)。張從正《儒門事親》曰：“病兩膝臏屈伸有聲剝剝?nèi)唬蛞詾楣区Q”形象地描述兩膝為患屈伸時可有摩擦音。元代朱震亨論述有“背胛節(jié)痛”“背冷痛”“腰腿痛”“食積肩腿痛”等。在《丹溪摘玄》中有“臂痰日間發(fā)甚”和“臂痛麻木及耳面常發(fā)紅”等描述。其對診斷有獨特見解，如“脈促上緊者，肩背痛；沉而滑者，肩膂痛”；在《丹溪治法心要》中曰：“臂痛是上焦?jié)?，橫行經(jīng)絡(luò)，在左屬風濕，在右屬痰濕?！?/p>

3.5 明清時期 這一時期肢體痹理論漸趨成熟?！蹲C治要訣》論及頸痹病因，曰：“頸痛，非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者?！敝鞓镀諠健芬粤?jīng)辨證為依據(jù)，將外因腰痛分為太陽腰痛、陽明腰痛、少陽腰痛、太陰腰痛、少陰腰痛、厥陰腰痛。金札蒙《醫(yī)方類聚》則詳論臂痹，曰：“夫臂痛者，其說有五：若臂痛筋脈攣急，不得屈伸，遇寒則劇，由肝虛，為風寒邪氣留于經(jīng)絡(luò)，故筋攣乾急而痛?！舯弁床荒芘e……由榮衛(wèi)之氣循行失度，遂受風毒之氣，行于血中，隨血上下，新故相搏則痛?！薄蹲C治準繩》首次按部位論述肢體痹，如：“頸項強痛急之癥，此風寒客于三陽經(jīng)也，寒搏則筋急，風搏則筋弛?！闭J為頸項疼痛病因“有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有血瘀氣滯、有淤積，皆標也，腎虛乃其本也”；論述“肩背痛不可回顧者，此太陽氣郁而不行，或脊痛項強，腰似折，項似拔者，此足太陽經(jīng)不道。有因濕熱肩背沉重而痛者。有勞力或看書、著棋久坐而致脊背疼者”“背脊乃督脈所貫，屬太陽經(jīng)，其所以作疼者，乃房欲過度，不恤勞力，脊髓空虛所致”。并對“股”進行了詳細解釋，指出“股居一身之下，眾陰之所歸，而其所以作疼者，三經(jīng)受病也”，又曰：“脾經(jīng)受濕，下流于股，則肉內(nèi)酸疼；肝經(jīng)受寒，下及于股，則筋攣急痛；腎經(jīng)受寒，下注于股，則骨髓冷痛?！薄吨苌鼾S遺書》則提出“脾病致臂痛”論：“脾病則兩臂不舉而痛，脾不布胃陽于臂，故痛而不舉。”清代《傅青主女科》和張璐繼王肯堂之后再以肢體部位分類論治風濕病?！稄埵厢t(yī)通》曰：“有腎氣不循故道，氣逆夾脊而上，致肩背痛。……或觀書對弈久坐而致脊背痛者。”認識到本病的發(fā)生與職業(yè)、姿勢的關(guān)系。陳士鐸《辨證錄》曰：“人有腰膝疼痛，行步艱難，自按其皮肉，直涼至骨，人以為是冷痹也。夫痹而曰冷，正合風寒濕三者之旨。此等之病，雖三邪相合而寒為甚?！瘪T兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“腰痛者，脈大無力為虛，弦為陰虛，澀為死血，沉滑為痰，沉細為氣，濡弱為濕，緊數(shù)為風?！瓪鉁?，脹悶難當，脈必沉弦或伏結(jié)。若兼痰積者，脈必兼滑也?！庇肉督饏T翼》曰：“臂痹者，臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支，由血弱而風中之也?！薄夺t(yī)林改錯》首次將肢體各種疼痛總稱為痹證，已與現(xiàn)在認識一致。張錫純則是把痹病歸入“肢體疼痛門”，并在《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“從來治腿疼臂疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯……脾虛可令人腿疼，……至肝虛可令人腿疼。”拓展了肢體痹的辨證思路。

4 肢體痹與西醫(yī)相關(guān)疾病

肢體痹多為運動系統(tǒng)本身的疾病。在現(xiàn)代社會，由于社會分工越來越細，不同職業(yè)的工作姿勢和體位各異，長久的某一姿勢和體位以及久坐熬夜的工作習慣，使肢體某處的病痛越來越多。肢體痹與解剖學關(guān)系密切，西醫(yī)解剖學的發(fā)展促進了對肢體痹的認識和學科的發(fā)展。改革開放后中醫(yī)肢體痹與西醫(yī)疾病的關(guān)系研究越來越多，較早的有婁多峰教授在1983年所著的《痹證治驗》[16]等。在《痹證治驗》中，就是以“頸項部痹證、肩部痹證、腰部痹證、上肢部痹證、下肢部痹證”等肢體痹分類論治的，并指明了這些肢體痹與西醫(yī)疾病的關(guān)系。之后，這方面的研究越來越多，越來越深刻。中西醫(yī)相互結(jié)合，促進了對肢體痹的認識和臨床療效的提高。

4.1 頸 痹 是以頸部疼痛、麻木、僵硬甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利，或連及肩臂為主要表現(xiàn)的風濕病。多因正虛邪侵，或損傷而致氣血不暢，筋骨失養(yǎng)所致。西醫(yī)學的頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸部軟組織勞損、頸肌筋膜炎、頸椎間韌帶及項韌帶損傷等出現(xiàn)頸痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]170。

4.2 肩 痹 是以肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等為主要表現(xiàn)的風濕病。多因肝腎虧虛，肩部感受風寒或損傷所致。臨床中依其發(fā)病特點，還有不同稱謂，如“漏肩風”或“露肩風”“五十肩”“肩凝癥”等。西醫(yī)學的肩關(guān)節(jié)周圍炎、骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)肩痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]177。

4.3 臂 痹 是以肩以下腕以上關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木、腫脹甚則萎縮，無力抬舉為主要表現(xiàn)的風濕病。多因外邪侵襲，痰飲留滯，血不榮筋所致。有些臂痹可連及肩手。西醫(yī)學的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征、臂叢神經(jīng)痛及肌肉軟骨韌帶慢性損傷等出現(xiàn)臂痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]182。

4.4 手 痹 是以手部麻木、腫痛攣急、屈伸不利為主要表現(xiàn)的風濕病。多因勞損邪侵，痰瘀阻絡(luò)，筋脈失榮所致。西醫(yī)學的骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)手痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]189。

4.5 背 痹 是以背部疼痛、沉重，甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利為主要表現(xiàn)的風濕病。多因正虛感邪，或損傷而致經(jīng)絡(luò)閉阻所致。西醫(yī)學的肩胛背部肌筋膜炎、肥大性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥等出現(xiàn)背痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]195。

4.6 腰 痹 是以腰部疼痛、重著、麻木甚則屈伸不利或連及一側(cè)或雙側(cè)下肢為主要表現(xiàn)的風濕病。多因腎虛腰府失養(yǎng)、外邪雜至或腰部受損而引起氣血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痹。西醫(yī)學的慢性腰肌勞損、腰椎間盤突出、脊柱關(guān)節(jié)病、強直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎骨質(zhì)疏松癥、腰骶神經(jīng)炎或神經(jīng)根炎出現(xiàn)腰痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]202。

4.7 骶 痹 是以骶部疼痛、酸沉為主要表現(xiàn)的風濕病。多因肝腎虧虛，外邪侵襲，氣血不通，筋脈不榮所致。有些骶痹可連及腰、臀腿。西醫(yī)學的骶髂關(guān)節(jié)錯縫、致密性骨炎、脊柱關(guān)節(jié)病等出現(xiàn)骶痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]210。

4.8 脊 痹 是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至強直為主要表現(xiàn)的風濕病。多因腎虛不足，外邪深入而致氣血痹阻，督脈失養(yǎng)所致。西醫(yī)學的強直性脊柱炎、肥大性脊柱炎、椎間盤突出癥、彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征及各種脊柱關(guān)節(jié)病等出現(xiàn)脊痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]216。

4.9 髖 痹 是以髖部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚則強直等為主要表現(xiàn)的風濕病。西醫(yī)學的股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，各種原因引起的滑膜炎等出現(xiàn)髖痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]221。

4.10 膝 痹 是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸軟、腫脹、骨鳴、屈伸不利等為主要表現(xiàn)的風濕病。膝痹嚴重者，日久不愈，骨節(jié)腫大，筋縮肉卷，可形成“鶴膝風”[2]。西醫(yī)學的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及各種原因引起的滑膜炎等出現(xiàn)膝痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]227。

4.11 足 痹 是以足部疼痛、腫脹、麻木，甚則活動不利、畸形為主要表現(xiàn)的風濕病。多因正虛邪侵，或損傷而致經(jīng)脈閉阻，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致。臨床以足跟痛較多見[2]。西醫(yī)學的痛風性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、跖底腱膜炎、跖骨頭軟骨病、拇外翻、跖管綜合征、滑囊炎及足部畸形等出現(xiàn)足痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]232。

4.12 腿 痹 是以腿部疼痛、腫脹、酸困麻木，甚則肌萎畸形、不能行走為主要表現(xiàn)的風濕病。多因正虛邪侵，或勞損外傷而致瘀血阻絡(luò)，筋骨失養(yǎng)所致。有些腿痹可連及髖足。西醫(yī)學的不寧腿綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄癥、動脈硬化等出現(xiàn)腿痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治[1]240。

肢體痹包括的范圍很廣，按大的部位可分為上肢痹（如肩痹、肘痹、手痹、臂痹等）、軀體痹（如頸痹、背痹、腰痹、骶痹、脊痹、胸肋痹等）、下肢痹（如髖痹、膝痹、踝痹、足痹、腿痹等）。除了以上所列肢體痹病外，其他還有頭面痹的頜痹[17]等。肢體痹病種很多，不勝枚舉，但臨床最常見的是“頸、肩、腰、腿痛”。還有些肢體痹看似重復，如背痹、腰痹與脊痹等，但均有不同的臨床實用價值。

5 歷代醫(yī)家對肢體痹的論治

5.1 針刺治療 是肢體痹的常用治療方法?！秲?nèi)經(jīng)》最早對肢體痹提出了針刺的穴位和方法，如《靈樞·雜病》曰：“項痛不可俛仰，刺足太陽，不可以顧，刺手太陽也?！薄端貑枴た姶陶摗吩唬骸靶翱陀谧闾栔j(luò)，令人拘攣、背急、引脅而痛，刺之從項始，數(shù)脊椎俠脊，按疾之應手如痛，刺之傍三痏，立已。”《素問·刺腰痛》曰：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽正經(jīng)出血，春無見血。刺腰尻交者，兩髁胛上，以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立已，左取右，右取左”又曰：“膝中痛，取犢鼻，以圓利針，針發(fā)而間之”并且根據(jù)癥狀的不同提出所主經(jīng)穴。其后《針灸甲乙經(jīng)》詳細記錄多種肢體痹的針灸治療方法。如“肩痛不能自舉，汗不出，頸痛，陽池主之”“膝中痛取犢鼻以員利針，刺膝無疑”“膝寒痹不可屈伸，髀關(guān)主之”等。《備急千金要方》提出“針灸之功過于湯藥”“針灸攻其外，湯藥攻其內(nèi)”。如針灸四肢手痹、臂肘痹、肩背痹、腰脊痹、腳痹、膝痹、四肢痹，均列出具體穴位 [18]。宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》對腰痛的治療有：“肺俞治腰背強痛。京門治腰痛不得俯仰，寒熱疫脹，引背不得息?！睂Ρ郾缘闹委煾鼜娬{(diào)了各穴位的特定治療作用?！蹲C治準繩》則有刺血療法，曰：“邪在腎，則病肩背頸項痛，取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之?！?/p>

針灸治療肢體痹有以下特點，以《針灸甲乙經(jīng)》為例論述。①部位或經(jīng)脈用作腧穴治療如“足痹不可舉，側(cè)而取之，在樞闔中……”，這里“樞闔”當代指針剌的部位（穴位）。②明確主病腧穴特征：《針灸甲乙經(jīng)》在“陰受病發(fā)痹”下篇中共列舉了19種肢體痹病的主治穴，主要為單穴。有遠端取穴法，即“足不仁，刺風府”關(guān)于單穴主治病癥，尤其是大多數(shù)單穴所主治病癥關(guān)聯(lián)著遠近兩處的病變。如“腰已（以）下至足清不仁，不可以坐起，尻不舉，腰俞主之。”即腰俞穴既主足清不仁，又主腰尻不舉。除依據(jù)部位選取穴位外，從“陰受病發(fā)痹”還可看出當時已經(jīng)有了全身整體辨證取穴的治療認識與方法。③治療以痛為俞（腧）：是先腧穴時期的主要治療與“選穴”原則。腧穴理論形成以后，以局部取穴為主的方法也保留著“以痛為俞”的治療原則。如“脛苕苕痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”，所選的穴位基本都考慮在病變近處[18]。

5.2 方藥治療 《內(nèi)經(jīng)》以降，治療肢體痹的方法日益增多，但多以中藥內(nèi)服為主。

5.2.1 辨證治療 如《金匱要略》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！绷碛酶山咝g(shù)湯治療寒濕腰痛。《太平圣惠方》記載了大量古方治療肢體痹，如用附子丸、牛膝丸、獨活散、虎脛骨酒、天雄酒等治療骨極腰痛出現(xiàn)膝脛酸疼、腿膝無力、沉重不利等?！妒備洝氛撌鲅灾委熞送ㄐ袣饷}，調(diào)順經(jīng)絡(luò)，平補腎臟；并記載大量治療膝痹的方劑，如防風湯、虎脛骨湯、牛膝散、烏頭丸、巴戟天湯、羌活飲等。《普濟本事方》采用牛蒡子散和蓖麻法來治療厲風手指攣曲、赤腫麻木、肢節(jié)痛不可忍。朱震亨認為“手麻是氣虛，木是濕痰死血，十指麻木乃胃中有濕痰死血”，并運用補中益氣湯、二陳湯、四物湯來治療。論治腿痹曰：“導氣湯治療兩腿麻木，羌活蒼術(shù)湯治療膝腿無力，青義丸治療腰腿重痛?！睂τ诒郾裕捎猛馍?、二陳湯、當歸拈痛湯等方藥治療。并在《丹溪摘玄》中曰：“治臂疾，有痰咳嗽，二陳湯加減?！薄督饏T鉤玄》中曰：“薄桂治痛風，無味而薄者，獨此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等治之，白姜黃能引至手臂尤妙?！痹凇兜は姆ā分袘盟奈餃狱S柏、知母、牛膝治療血熱所引起的足跟痛?！镀諠健凡捎门Ｏネ柩a腎壯骨、溫經(jīng)散寒治療“腳痹冷痛，不得屈伸”?！蹲C治準繩》認為手痹十指的疼痛可表現(xiàn)為一指痛了，另一指接著痛，且痛后又腫，往往感覺是骨頭里痛，并指出“先血后氣，乃先痛后腫，形傷氣也，和血散痛湯主之”，有獨到的見解。另外，還記載用滲濕湯加芍藥、青皮、蒼術(shù)、檳榔治療寒濕痹阻型胯痛，導痰湯加檳榔、青皮、芍藥治療痰濁痹阻型腰胯痛，當歸拈痛湯治療因濕熱肩背沉重而痛，補中益氣湯治療因久坐而致脊背痛，導痰湯治療痰飲流注肩背作痛。孫志宏《簡明醫(yī)彀》用除濕湯加薏苡仁除濕清熱以治療足跟痛?！陡登嘀髋啤氛f：“手是心腹，一身皆痛……治肝為主。蓋肝氣一舒，諸痛自愈，不可頭痛救頭，足痛救足也，并提出具體方藥（柴胡、甘草、陳皮、梔子、白芍、薏苡仁、茯苓、當歸、蒼術(shù)），……此逍遙散之變化也。舒肝而又祛濕祛火，治一經(jīng)而諸經(jīng)無不愈也?！薄稄埵厢t(yī)通》稱“手氣手腫痛曰手氣”，可表現(xiàn)為“十指皆紫黑而痛，脈弦細而數(shù)”癥狀，指出此為肝郁脾滯，用加味逍遙散加桂枝治療。《雜病源流犀燭》中用蠲痹湯治療“手冷痹”。林佩琴《類證治裁》曰：“腎氣逆沖，夾脊而上攻背痛者，系督脈主病，治在少陰（宜川椒、桂枝、茯苓、附子、牛膝、遠志、沉香、小茴香）；亦有肝濁逆沖，從腹而上攻背痛者，系沖任主病，治在厥陰（宜干姜、川椒、桂枝、烏梅、川連、白芍、細辛、川楝肉）?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》中提到“肝主筋，腎主骨，腰痛是筋骨之病，是以肝腎主之，治療則以補腎之劑，而引以入督之品”。

5.2.2 引經(jīng)藥應用 肢體痹的治療重視引經(jīng)藥的應用。如《證治準繩》云：“臂臑之前廉痛者，屬陽明經(jīng)，以升麻、白芷、干葛行之……內(nèi)后廉痛者，屬少陰經(jīng)，以細辛、獨活行之。并用針灸法，視其何經(jīng)而取之?！痹斒龇智辶?jīng)而治療本病的方法。《張氏醫(yī)通》中詳細記載：“背痛須加羌、防引經(jīng)，肥人少佐附子，瘦人須佐芩、連、丹皮”，并稱“腿痛亦屬六經(jīng)。前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引經(jīng)。后廉太陽，羌活、防風。外廉少陽，柴胡、羌活。內(nèi)廉厥陰，青皮、吳茱萸。內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍。內(nèi)后廉少陰，獨活、澤瀉”。指出背痛治療應加羌活、防風引經(jīng)藥物。這些論述，至今仍指導著臨床。近代陳伯勤在《古今名醫(yī)臨證金鑒》中提出了引經(jīng)藥的應用“若病在頭頸，則酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、白芷、蒼耳子之類”。又曰：“石楠藤利筋骨除痹痛，引藥上行，適用于面部及背部的疼痛?！?/p>

5.3 雜合以治 肢體痹除針刺方藥治療外，歷代文獻還記載各種有效的治療方法，如導引法、食療法、外洗法、外敷法等，雜合以治，能取得良好的效果?！吨T病源候論》首次運用養(yǎng)生方導引法治療肢體痹，如：“一手向上極勢，手掌四方轉(zhuǎn)回，一手向下努之，合手掌努指，側(cè)身欹形，轉(zhuǎn)身向似看，手掌向上，心氣向下，散適，知氣下緣上，始極勢，左右上下四七亦然，去腰脊痛悶?！迸c當今使用的“托天按地”鍛煉方法較為相似。對現(xiàn)在臨床功能鍛煉具有重大的指導意義。中醫(yī)外治法對肢體痹有較好的作用，不僅能改善藥物的吸收過程，而且能有效地減緩一些藥物的毒副作用[19]。如《備急千金要方》就記載大量的外治法，有熨、熏、洗、敷、貼、摩等方法?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚰_腰痛者，由腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，與真氣交爭，故腰腳疼痛，宜以食治之也。”強調(diào)了食療的重要作用，同時也記載了大量食療用方?！妒備洝穭t記載有外貼法治療背痹。清代鄒存淦《外治壽世方》也有中藥熏蒸治療肢體痹的大量記載，如“熏藥法，治……手足腰肢疼痛，并酒風腳痛等癥。降香、千年健、草烏、鬧羊花、川烏、麝香、鉆地風、百草霜……”“寒濕腳痛，川椒，蔥，姜煎湯熏洗，腫消痛止”“手足軟疼，吳茱萸煎湯熱洗，避風即愈”。程鵬程《急救廣生方》基本匯集了清代嘉慶前的痹病熏蒸驗方，如“腳氣痛不可忍以致……手腳如搐……，黃建煙熏腳出汗，隔日一熏”“風濕臂痛，秦艽、防風、歸尾、木瓜、豨薟草、海風藤、白茄根、麻黃、酒煎四五滾在臂上熏洗”?！蹲C治匯補》內(nèi)服大圣散治療腳心痛，另用川烏、川椒、白芷煎湯洗患處。《醫(yī)宗金鑒》對外傷頸項痛載述頗詳，提出用內(nèi)服正骨紫金丹，外敷萬靈膏，并用海桐皮湯外洗、定痛散炙熨等法。曰：“初服萬靈丹溫散之，其痛即止，次服獨活寄生湯宣補之。效遲者，兼用火針針膝眼穴，此轉(zhuǎn)重就輕之法也。”此外，熱敷、熏洗、膏摩、牽引等其他療法在諸多文獻中亦有詳細記載。

標本兼治是肢體痹的基本治療原則[20]。本虛以中藥辨證內(nèi)治扶正為主，整體調(diào)理；標實以針刺外治祛邪為主，局部治療，盡快解決痛苦。

6 結(jié) 語

肢體痹是按人體的肢體組織部位分類的一組風濕病，側(cè)重于反映風濕病的肢體疼痛病位。這種按肢體部位的分類是風濕病按病變部位分類的方法之一[2]，在臨床工作中占有重要的位置。肢體痹大多數(shù)是運動系統(tǒng)本身的疾病，涉及臟腑較輕較少。在歷代中醫(yī)文獻中并無系統(tǒng)論述肢體痹的專著，傳統(tǒng)上一般把痹病視為內(nèi)科雜癥，以臟腑為中心進行辨治，使肢體痹長期從屬于內(nèi)科而被忽視。而肢體痹的治療是重視病變局部，但不忘整體，是對痹病傳統(tǒng)以臟腑辨證論治地有效補充。隨著社會的發(fā)展及對風濕病研究地不斷深入，肢體痹在臨床上的重要性越來越突出?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，西醫(yī)學的頸椎病、椎間盤突出癥、軟組織勞損、肌筋膜炎、韌帶損傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、臂叢神經(jīng)痛、肩胛背部肌筋膜炎、肥大性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、慢性腰肌勞損、脊柱關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、腰骶神經(jīng)炎或神經(jīng)根炎、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、致密性骨炎、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跖底腱膜炎、不寧腿綜合征、椎管狹窄癥及各種原因引起的滑膜炎等出現(xiàn)肢體痹表現(xiàn)者，應按肢體痹論治。

肢體痹包括多種痹病，但以頸、肩、腰、腿痛為重點，因此不少醫(yī)院設(shè)立了頸肩腰腿痛?？疲踔脸闪⒘祟i肩腰腿痛醫(yī)院。臨床上不少肢體痹與損傷有關(guān)，表現(xiàn)為肢體某一病變部位疼痛、活動不利。肢體痹與現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科及頸肩腰腿痛科關(guān)系密切，診斷應重視體格檢查及影像學檢查，治療應重視針灸、推拿、外治、運動等療法。由于現(xiàn)代解剖學的進步，促進了肢體痹在病因?qū)W、病理學、治療學、康復學等方面的快速發(fā)展，是中醫(yī)風濕病學領(lǐng)域中可喜的成就[21-23]。

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