現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的問題及對(duì)策

劉春平

摘 要 支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，直接關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)各方的經(jīng)濟(jì)利益，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行，也是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的關(guān)鍵。本文探討現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中存在的問題，在總結(jié)和討論的基礎(chǔ)上提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革與完善提供借鑒。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840. 3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及模式

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)，通常稱為健康保險(xiǎn)（health insurance）。在許多國家，健康保險(xiǎn)是意外事故與疾病保險(xiǎn)的統(tǒng)稱，它是針對(duì)因疾病或者意外事故引起的人身傷害或死亡，或者針對(duì)兩者共同導(dǎo)致的損失而進(jìn)行的保險(xiǎn)。狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)（medical insurance）是只對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。廣義和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)之間沒有嚴(yán)格界限，只是保險(xiǎn)范圍和程度的差異。我國正處在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)在較長的一段時(shí)期主要局限于狹義范圍內(nèi)。但是我國對(duì)預(yù)防保健界定為國家和地方政府應(yīng)該給予經(jīng)濟(jì)支持的公共服務(wù)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國過去的公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和目前建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體形式。

（二）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

近年來，我國在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，積極探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救治制度，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。經(jīng)過多年的改革和探索，我國多層次醫(yī)療保障體系框架已基本建成，主要有：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體層，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民；（2）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系的托底層，由政府財(cái)政提供資金，主要是為無力承擔(dān)進(jìn)入基本醫(yī)療保障體系的個(gè)人或家庭繳費(fèi)責(zé)任以及進(jìn)入后無力承擔(dān)共付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助；（3）補(bǔ)充醫(yī)療保障體系層，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，主要解決參保人員基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求。

2009年4月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布?！靶箩t(yī)改”堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)原則，從重點(diǎn)保障大病，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，努力建立一個(gè)國家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，并逐步形成城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的概念與分類。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法則稱為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

按照支付時(shí)間可以把支付方式分為后付制和預(yù)付制兩類。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的方式。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

按照支付對(duì)象可以把支付方式分為兩類。一是對(duì)醫(yī)生的支付方式，如工資制、按人頭付費(fèi)制、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式，包括對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的支付、對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的支付、對(duì)藥品和護(hù)理服務(wù)的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，只按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付其應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)供方。間接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。

（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變革。

1、我國醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用支付方式的改革。

一是確定與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例。根據(jù)目前我國人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高。隨著我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力的提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可逐步提高。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的負(fù)擔(dān)比例。

二是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，綜合應(yīng)用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費(fèi)、起伏線、封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種支付方式，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

三是加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的管理，發(fā)揮個(gè)人賬戶的作用。目前我國實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)立個(gè)人賬戶的目的在于發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累功能，同時(shí)也是為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)效率的提高。

2、我國醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式的改革。

一是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，實(shí)行預(yù)付制與后付制的有機(jī)組合。根據(jù)我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付實(shí)行總額預(yù)付制較為適合，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長規(guī)模，而且有一定的彈性，在微觀上對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響較小。

二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式。根據(jù)各種醫(yī)療服務(wù)的不同特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付可以綜合應(yīng)用多種支付方式。

三是依據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果合理調(diào)整給付費(fèi)用?？梢越⒁粋€(gè)由患者及其家屬、醫(yī)學(xué)專家等多方人士組成的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系。每月或每季度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果打分，得到一個(gè)質(zhì)量校正系數(shù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)這個(gè)系數(shù)對(duì)支付給醫(yī)院的費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，從而建立起經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中存在的問題

（一）衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方管理薄弱。

各類保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方的管理相對(duì)過于薄弱。雖然保險(xiǎn)營銷者都制定了各種策略控制服務(wù)提供者的行為，但基本上仍然只是局限在“簽訂協(xié)議→日常監(jiān)督檢查→事后審查”這一框架內(nèi)，實(shí)施成本很高。因此，無論是從手段的多樣性還是從實(shí)施的力度上來講都十分不足，加之風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者與衛(wèi)生服務(wù)提供者的利益難以協(xié)調(diào)，服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢(shì)自行或與患者合謀侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的成本很低，道德風(fēng)險(xiǎn)十分嚴(yán)重，采取的手法也很多種多樣，如虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、編造虛假住院及門診特殊病資料、將門診治療費(fèi)按住院治療費(fèi)申報(bào)、將除外費(fèi)用虛報(bào)為承保范圍內(nèi)責(zé)任、開具大藥方等現(xiàn)象十分常見。

（二）醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革和市場(chǎng)的引入，從很大程度上是希望擺脫計(jì)劃經(jīng)濟(jì)長期存在形成的“政府和企業(yè)為個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)提供全面保障”的傳統(tǒng)邏輯，從而形成于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相吻合的個(gè)人權(quán)責(zé)意識(shí)、提升醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行績(jī)效。但事實(shí)上，外在制度的引入并沒有能顯著地修正被保險(xiǎn)人和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方的行為。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的結(jié)果只是改變?yōu)g覽籌資責(zé)任的分配、引入了風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)安排；而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中市場(chǎng)的引入，在很大程度上只是將風(fēng)險(xiǎn)從社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中，同時(shí)，市場(chǎng)也繼承了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)營模式風(fēng)險(xiǎn)管理手段，并沒有在保險(xiǎn)技術(shù)上做出顯著的創(chuàng)新，從而使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)延續(xù)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的低效性率。這種局面勢(shì)必致使保險(xiǎn)體系的資金平衡面臨與日俱增的壓力，而且也促使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。

（三）政府縮減責(zé)任范圍帶來的弊端。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革伊始，舊制度的弊病基本上被歸結(jié)為政府和企業(yè)包攬過多、社會(huì)化程度嚴(yán)重低下，而為了解決這類問題，核心手段就是加大個(gè)人責(zé)任，使政府在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中承擔(dān)的責(zé)任范圍持續(xù)縮減。伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化，各級(jí)政府用于醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款所占比重也顯著降低。社會(huì)保險(xiǎn)體制固有的問題，加上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚不發(fā)達(dá)現(xiàn)狀，造成了低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率；與此同時(shí)，醫(yī)療成本卻快速增長（這與醫(yī)療保險(xiǎn)體制所提供的醫(yī)療費(fèi)用上漲激勵(lì)不無關(guān)系），導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金平衡壓力不斷加大。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對(duì)醫(yī)院的支付方式，事實(shí)上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對(duì)象，優(yōu)缺點(diǎn)并存，關(guān)鍵是如何將它們有機(jī)得組合起來，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結(jié)合才能有效地發(fā)揮各自的作用；針對(duì)醫(yī)生的支付方式，許多國家實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，并通過醫(yī)生與政府部門或保險(xiǎn)公司共同協(xié)商確定項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未健全的情況下，按服務(wù)項(xiàng)目支付仍會(huì)存續(xù)一段時(shí)間，不可以將預(yù)付制直接取代后付制。因此應(yīng)在不斷完善按項(xiàng)目支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ)上，積極探索按病種支付和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一支付向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。目前，總額預(yù)付在全國各地都有探索實(shí)施，并已取得了大量經(jīng)驗(yàn)，因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。之后，隨著總額預(yù)算的不斷完善和相關(guān)配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費(fèi)、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合社會(huì)效益。

（三）總額預(yù)付制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理，加快信息化建設(shè)。

通過醫(yī)?？傤~預(yù)付制探索和試點(diǎn)，改變醫(yī)療提供方不合理的醫(yī)療行為，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，對(duì)提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，自我約束，自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革具有很強(qiáng)的作用。醫(yī)院信息化建設(shè)能及時(shí)反映醫(yī)院各科室各部門經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，能實(shí)時(shí)顯示各科室各部門考核指標(biāo)變動(dòng)情況。對(duì)各科室各部門的收入成本情況、各診療手段實(shí)施全程監(jiān)控，設(shè)置紅線提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

協(xié)商談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購買的過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式來協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間利益關(guān)系的一種互動(dòng)機(jī)制。在過去10多年的醫(yī)療服務(wù)管理過程中，協(xié)商談判的手段也時(shí)有運(yùn)用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠(yuǎn)沒有形成“機(jī)制”，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)談判機(jī)制亟待建立。

醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)利益不一致的情況下，誘導(dǎo)需求在所難免，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說的“委托—代理”問題，為了讓作為代理人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制費(fèi)用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須建立一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院本科生，主修公共事業(yè)管理專業(yè)）

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