急性心肌梗死院前與院內(nèi)急救的臨床觀察

姚曉琴　任愛萍

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；院前急救/治療；院內(nèi)急救；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.209 文章編號：1004-7484（2013）-09-4965-02

2010年7月——2012年7月，我院應(yīng)用急救應(yīng)急預(yù)案及流程對急性心肌梗死（AMI）患者進行院前與院內(nèi)急救，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取治療患者109例，心肌梗死診斷標準參照心血管病診斷指南文獻[1]。心肌梗死的診斷符合下列三項中的兩項：①缺血性胸前區(qū)疼痛的臨床病史；②心電圖發(fā)生動態(tài)改變出現(xiàn)壞死性Q波、損傷性ST段抬高或缺血性T波改變；③心肌酶血清標記濃度發(fā)生改變。其中男69例，女40例，年齡37-76歲，平均年齡55±3.2歲；經(jīng)18導(dǎo)聯(lián)心電圖提示心肌梗死部位：心肌前壁37例、廣泛前壁25例、前間壁19例、下壁23例、下壁并前壁5例。

1.2 方法

1.2.1 成立院前與院內(nèi)急救小組 每組由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師、責(zé)任護士、輔助護士和代班護士組成，人員相對固定。在搶救過程中醫(yī)生為現(xiàn)場指揮，快速準確判斷病情，責(zé)任護士在短時間內(nèi)統(tǒng)籌完成各項急救處理，輔助護士及時準確的完成各項操作，辦公護士負責(zé)搶救藥品的查對配制，聯(lián)系相關(guān)輔助檢查及會診科室。

1.2.2 院前急救措施 接到120呼救電話后，根據(jù)電話信息初步判斷病情，囑咐患者家屬有關(guān)注意事項，盡量避免造成病情惡化；急救人員攜帶物品迅速出診，到達現(xiàn)場后囑患者平臥，安撫患者避免情緒緊張；氧氣吸入，監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度；若發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟?；颊?，立刻行胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管及簡易呼吸氣囊輔助呼吸。詢問既往史和現(xiàn)病史，做18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，明確診斷；迅速建立靜脈通路，硝酸甘油5mg+10%葡萄糖250ml靜脈滴注，也可酌情給予鹽酸派替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5mg皮下注射，以緩解患者痛苦保護缺血的心肌。維持呼吸道通暢，根據(jù)病情予以抗心律失常藥及腸溶阿司匹林300mg口服?；颊卟∏橄鄬Ψ€(wěn)定后，迅速轉(zhuǎn)送院內(nèi)救治。

1.2.3 院內(nèi)急救措施 急診搶救室做好接診120患者轉(zhuǎn)入準備，隨時接診非120就診患者。

1.2.3.1 急救治療 患者送人急診室后，如確診為急性心肌梗死立刻采取相應(yīng)搶救措施。絕對臥床休息，持續(xù)低流量吸氧或按照8L/min流量面罩給氧，準確使用有效止痛劑鹽酸哌替啶或嗎啡注射液，以減少心肌耗氧，改善心肌缺氧狀況；靜脈滴注硝酸甘油保護缺血的心肌，下壁心肌梗死或右室心肌梗死者禁忌。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常、心源性休克等。盡快完善相關(guān)實驗室檢查，床邊描記并評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.2.3.2 溶栓治療 迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥，詢問病史，了解患者有無相關(guān)的禁忌癥，留置針開通較大的上肢靜脈；采用尿激酶150萬u加生理鹽水100ml靜脈滴注，確保藥物在30min內(nèi)輸入完畢；溶栓輸入完畢后，即刻計時描記心電圖，30min描記心電圖一次，作為冠狀動脈再通的客觀依據(jù)；注意觀察溶栓后有無出血傾向。

1.2.3.3 介入治療 直接PCI治療是開通梗死相關(guān)的血管，補救性PCI治療是針對溶栓治療后仍有胸痛發(fā)作、ST段無明顯回落的患者。為了盡快挽救梗死的心肌，無論患者及家屬選擇哪種再罐注治療方法，都應(yīng)做好介入治療的術(shù)前準備：碘過敏試驗、口服抗血小板凝集藥物、準備手術(shù)部位皮膚；為符合手術(shù)條件的患者爭取寶貴時間。

1.2.3.4 與患者和家屬溝通，交待病情，簽署知情同意書，通知術(shù)者和導(dǎo)管室，從速準備開始急診PCI治療。情況緊急者不必等候血清心肌酶學(xué)和損傷標志物測定。做好患者從急診→導(dǎo)管室→CCU的安全轉(zhuǎn)運，盡快運送患者到導(dǎo)管室實施直接PCI治療，密切觀察并記錄直接PCI中的病情變化和救治過程。

2 結(jié)果

109例患者中81例由120送入急診，平均就診時間84.8±6.2min，其中死亡9例，死亡率11.25%；非120送入急診28例，平均就診時間153.2±8.6min，死亡6例，死亡率21.42%；兩組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。院前死亡總數(shù)15例，94例入院患者中73例行急診溶栓或介入治療，其中死亡4例，死亡率5.48%；21例選擇心內(nèi)科保守治療，死亡3例，死亡率14.29%；兩組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。行冠脈再灌注治療患者平均住院日10.2±2.1天，保守治療患者平均住院日14.5±2.8天，兩組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見心臟疾病急癥，指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌缺血壞死[2]，屬于嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，如能在發(fā)病不久盡快實施有效的急救措施可明顯改善患者的預(yù)后。120急救爭搶的每一分鐘，都是挽救生命，減輕傷殘的“黃金時刻”[3]。AMI的急救應(yīng)強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、就地搶救，院前急救措施得當就能挽救患者生命或減少并發(fā)癥發(fā)生。AMI患者死亡率高是由于“延誤時間”，患者或家屬缺乏急救意識，而喪失搶救時機。急診科接到120呼救電話后，應(yīng)根據(jù)家屬提供的信息準備相關(guān)急救藥品和備齊急救器材，醫(yī)師和護士在5min內(nèi)出車。出診途中應(yīng)與患者家屬保持電話聯(lián)系，掌握患者瞬間病情變化，考慮現(xiàn)場急救流程，與隨車人員做好分工，保證到場后能立刻有序的展開診斷與救治。

院內(nèi)急救的關(guān)鍵在于暢通的綠色通道，需要以最短的時間最快的速度救治患者，綠色通道可免去許多繁瑣手續(xù)，縮短患者就診時間，使患者在第一時間得到及時救治；快速高效的院內(nèi)急救要體現(xiàn)在“先搶救，后掛號；先用藥，后交費；先執(zhí)行，后完善醫(yī)療文書”上。院外急救人員遇到疑似心肌梗死的患者時立即做心電圖檢查，進行初步確診，并通知搶救室做好搶救準備，同時通知心內(nèi)科醫(yī)生會診，節(jié)省患者等待會診時間；AMI有典型的胸悶、胸痛癥狀也有以牙痛、腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的非典型表現(xiàn)[4]。應(yīng)加強急診科醫(yī)護人員對單病種的發(fā)病與演變特殊性知識培訓(xùn)，掌握AMI早期非典型表現(xiàn)的發(fā)病規(guī)律，使醫(yī)護人員對患者病情變化有充分的預(yù)見性；此外，我院還設(shè)立了特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案及流程，加強了急診科與心血管科室及導(dǎo)管室的溝通和聯(lián)系，修建了平穩(wěn)轉(zhuǎn)運患者的便捷通道，避免延誤時間，充分體現(xiàn)院內(nèi)急救“快速、高效、優(yōu)質(zhì)”的內(nèi)涵。

健全的院前急救系統(tǒng)，縮短了患者從發(fā)病到就診的時間，加上現(xiàn)場急救的方式明顯降低了AMI患者的預(yù)后死亡率；暢通的院內(nèi)綠色通道為院前急救與院后急診冠狀動脈再灌注提供了保障，更提高了患者的生存率，降低了患者住院日。

參考文獻

[1] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：115-116.

[2] 葉任高，主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：294-307.

[3] 李金年.我國院前急救事業(yè)的現(xiàn)狀與展望[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（5）：259-261.

[4] 周偉梁.急性心肌梗死院前急救流程探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：278.