早期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位

王俊豐　蔣閱　聞久全

【摘要】 目的 觀察早期前后路聯(lián)合手術(shù)減壓、復(fù)位、固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法 回顧性分析2004年01月——2011年01月收治的51例嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者，按手術(shù)時(shí)限分為2組：A組26例，傷后3天以內(nèi)手術(shù)復(fù)位、減壓和內(nèi)固定；B組25例，傷后3-7天手術(shù)復(fù)位、減壓和內(nèi)固定；術(shù)后定期復(fù)查X線片以觀察損傷節(jié)段的穩(wěn)定性和融合率，比較術(shù)后1年兩組病例Frankel分級(jí)改善情況、判定手術(shù)時(shí)限對(duì)脊髓功能恢復(fù)的影響。結(jié)果 術(shù)后隨訪12-18個(gè)月，脫位均完全復(fù)位，植骨均在3-4個(gè)月內(nèi)融合，損傷節(jié)段穩(wěn)定，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)及脫出等并發(fā)癥。治療前兩組的Frankel分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組的Frankel分級(jí)均較治療前明顯提高，A組的Frankel分級(jí)改善率高于B組（P<0.05）。結(jié)論 早期頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)減壓、復(fù)位、固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位可使損傷脊髓早期徹底減壓、損傷節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，有利于脊髓功能的恢復(fù)，同時(shí)方便術(shù)后護(hù)理和功能康復(fù)鍛煉。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型、植骨、側(cè)塊鋼板內(nèi)固定結(jié)合前路減壓植骨鎖定鋼板內(nèi)固定的術(shù)式值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 頸椎；骨折脫位；前后路；內(nèi)固定

嚴(yán)重下頸椎骨折脫位，頸椎三柱結(jié)構(gòu)均遭破壞，頸脊髓可能受到來自前后兩個(gè)方向的壓迫，本院自2004年01月——2011年01月采用早期前后路聯(lián)合手術(shù)減壓、復(fù)位、內(nèi)固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月——2011年1月因嚴(yán)重下頸椎骨折脫位在我院實(shí)施前后路聯(lián)合手術(shù)減壓復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療患者的臨床資料。入選患者診斷均為嚴(yán)重下頸椎骨折脫位、脊髓損傷；合并顱腦損傷和傷前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者排除在外。根據(jù)傷后手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組，A組26例在傷后3天內(nèi)手術(shù)；B組25例在傷后3-7天手術(shù)。所選患者中男性28例，女性23例；年齡21-64歲，平均37.8歲。道路交通傷31例，高處墜落傷16例。受傷部位：C4-511例、C5-625例、C6-715例。根據(jù)Allen分型：屈曲壓縮型38例、牽張屈曲型13例。單側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖18例、單側(cè)小關(guān)節(jié)突或椎弓根骨折13例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖8例；雙側(cè)小關(guān)節(jié)突或椎弓根骨折9例；嚴(yán)重椎板塌陷5例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，持續(xù)顱骨牽引。先取俯臥位，頭架支撐頭顱、頸部略屈曲，取頸后正中切口，顯露C3-7棘突、兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突（預(yù)計(jì)行全椎板減壓者僅顯露傷椎及上、下各一個(gè)椎體的兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突），部分咬除絞鎖的關(guān)節(jié)突、行脫位椎體撬撥復(fù)位，然后行后路單開門（關(guān)節(jié)突絞鎖側(cè)開門）椎管擴(kuò)大成型或全椎板減壓，（依具體情況，復(fù)位和減壓可同時(shí)或顛倒進(jìn)行）；復(fù)位和減壓滿意后，選擇合適的側(cè)塊鋼板固定脫位節(jié)段并行側(cè)塊間隙植骨（全椎板減壓者行雙側(cè)塊鋼板固定、單開門減壓者行開門側(cè)側(cè)塊鋼板固定），創(chuàng)腔內(nèi)置引流管，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。再取仰臥位，變換體位時(shí)專人固定頭頸部，頭頸略后伸，頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣橫弧形切口長(zhǎng)約5-7cm，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，于血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，切斷結(jié)扎肩胛舌骨肌，顯露并切開椎前筋膜，C型臂X線機(jī)定位病變椎間隙，行脫位間盤切除（和骨折椎體次全切除）、減壓，取髂骨塊或鈦籠植骨，頸椎前路帶鎖鈦板固定，創(chuàng)腔內(nèi)放引流管1根，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。本組有3例患者發(fā)育性椎管狹窄合并間盤組織脫入椎管內(nèi)壓迫脊髓，為防止復(fù)位過程中加重脊髓損傷，而先行前路手術(shù)切除間盤，再行后路手術(shù)減壓、復(fù)位固定，最后再行前路植骨內(nèi)固定。具體手術(shù)方式，見表1。

1.3 術(shù)中及術(shù)后處理 手術(shù)切皮即快速靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍1.0g，術(shù)后甲強(qiáng)龍80mg，每日1次，甘露醇250ml，每日2次，3天后停藥；抗生素5-7天，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后24-48小時(shí)拔除引流管；病情允許的給高壓氧治療；輕便頸托保護(hù)下進(jìn)行四肢功能鍛煉，5-10天拆線，術(shù)后3天、1、3、6個(gè)月拍攝頸椎正側(cè)位X線片。

2 結(jié)果

51例患者獲12-18個(gè)月隨訪，X線檢查示損傷節(jié)段固定穩(wěn)定，未見內(nèi)植物松動(dòng)、脫落及斷裂，植骨于術(shù)后3-4個(gè)月均融合，神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)39例，脊髓功能無恢復(fù)、分級(jí)無變化12例，見表2。傷后3天內(nèi)手術(shù)組（A組）脊髓功能改善情況明顯好于傷后3-7天手術(shù)組（B組），見表3。

3 討論

3.1 一期前后路聯(lián)合手術(shù)的必要性和合理性 嚴(yán)重的下頸椎骨折脫位，創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，累及頸椎前、中、后三柱，多合并椎間盤破壞和廣泛的韌帶結(jié)構(gòu)斷裂，穩(wěn)定性差，頸髓前后方均受壓迫，治療的關(guān)鍵是充分的脊髓減壓和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[1]。在此類病人的治療中早期復(fù)位固定、頸髓減壓已形成共識(shí)。傳統(tǒng)采用單純前路、單純后路或前后路分期手術(shù)治療的方法，受壓頸髓節(jié)段不能得到及時(shí)、充分的減壓，導(dǎo)致殘存的脊髓功能不能得到最大限度的恢復(fù)，甚至脊髓損傷持續(xù)加重、預(yù)后不良；而且治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，易引起肺部感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

單純前路手術(shù)對(duì)來自脊髓前方的壓迫減壓徹底，但對(duì)來自脊髓后部的壓迫無法徹底解除，也無法對(duì)頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷提供有效的穩(wěn)定，尤其嚴(yán)重脫位病例，由于小關(guān)節(jié)突的絞鎖、骨折，前路手術(shù)時(shí)難以復(fù)位，盡管臨床上可借用頸椎撐開器撐開復(fù)位，但復(fù)位效果往往不能滿意[2]。而單純后路減壓固定術(shù)，主要適用于后柱結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)小關(guān)節(jié)絞鎖復(fù)位容易，但不能對(duì)來自前方的椎間盤和骨性致壓物切除減壓，同時(shí)單純頸椎前路或后路固定往往不能提供足夠的即刻穩(wěn)定，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸托或支具外固定至植骨融合，以防止內(nèi)固定失敗。

3.2 一期前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 前后路聯(lián)合一期手術(shù)可以一次性使脫位復(fù)位，去除破壞并突入椎管的椎間盤，確切減壓和牢固固定，使頸椎前后柱在損傷早期得到及時(shí)復(fù)位，避免了復(fù)位過程中由于椎間盤損傷可能造成的脊髓再損傷。同時(shí)由于提供了良好、堅(jiān)強(qiáng)的前后路固定，將明顯減少前路鋼板、植骨塊所受的應(yīng)力，增加頸椎的穩(wěn)定性，降低植骨塊、內(nèi)固定物所致并發(fā)癥[3]。

本術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①手術(shù)同次進(jìn)行，既解除了脊髓前方的致壓物，又同時(shí)清除了后方的致壓因素，將絞鎖的上下關(guān)節(jié)突復(fù)位，擴(kuò)大了椎管直徑，增大了椎管容積，使受壓脊髓得到及時(shí)充分的減壓，改善了血運(yùn)，為恢復(fù)脊髓的正常血循環(huán)和內(nèi)環(huán)境爭(zhēng)取了時(shí)間，同時(shí)對(duì)部分病人可切開硬脊膜探查髓內(nèi)病變，清除髓內(nèi)血腫及炎性物質(zhì)，減輕對(duì)脊髓的損害，有利于脊髓功能恢復(fù)。②在完成頸后路手術(shù)、擴(kuò)大椎管的直徑、切除了絞鎖的關(guān)節(jié)突并側(cè)塊鋼板固定后，增加了前路手術(shù)的安全性，前路手術(shù)切除破裂的椎間盤或椎體、以及使椎體復(fù)位就變得相當(dāng)容易。③復(fù)位率高、頸椎穩(wěn)定性好，植骨融合率高。前后路同時(shí)植骨融合、固定，大大增加了減壓后頸椎的即刻穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，同時(shí)利于植骨融合，保證了遠(yuǎn)期手術(shù)預(yù)后。④術(shù)后病人活動(dòng)早，并發(fā)癥少，有利于早期的功能鍛煉和康復(fù)，縮短了治療期和住院時(shí)間，避免了分期手術(shù)的不足。

3.3 后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 以往對(duì)于嚴(yán)重頸椎骨折脫位的后路手術(shù)，往往采用全椎板減壓，這大大破壞了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)全椎板減壓后，容易形成瘢痕、粘連，造成局部壓迫等。由于本組手術(shù)時(shí)機(jī)早，損傷脊髓處于充血水腫期，所以我們首選后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)，對(duì)于雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折、絞鎖和嚴(yán)重椎板塌陷者才選擇全椎板減壓。

后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①擴(kuò)大椎管的容積，徹底解除對(duì)充血、水腫期脊髓的壓迫，阻斷脊髓缺血——水腫的惡性循環(huán)，為瀕死神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)創(chuàng)造了條件；②可以探查和處理開門側(cè)的關(guān)節(jié)突和椎弓根損傷，并能對(duì)脊髓損傷情況進(jìn)行評(píng)估、酌情行硬膜切開、脊髓減壓、血腫清除等；③部分保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)術(shù)后穩(wěn)定性，減輕硬膜囊和神經(jīng)根的粘連和全椎板減壓后來自后方的瘢痕壓迫等。

3.4 內(nèi)固定物的選擇 頸椎前路病灶切除、植骨、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于頸椎間盤突出、椎體腫瘤、結(jié)核和骨折脫位等的治療，其減壓徹底、固定可靠、融合率高已得到廣泛認(rèn)可。而頸椎后部?jī)?nèi)固定方式多種多樣。有早期的棘突鋼絲捆綁，棘突棒固定等，以及近些年開展的側(cè)塊鋼板或釘棒系統(tǒng)固定、椎弓根鋼板或釘棒系統(tǒng)固定等。

頸椎側(cè)塊鈦板螺釘為后路短節(jié)段固定，已成為目前治療頸椎損傷的一種定型手術(shù)[5]，是治療頸椎骨折脫位一種積極有效的方法。其優(yōu)點(diǎn)：①植入簡(jiǎn)單、易學(xué)、不易損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)根，更不會(huì)誤入椎管，尤其適用于合并椎弓根骨折的病例；②短節(jié)段同定，最大限度的保留了頸椎活動(dòng)度，雖固定強(qiáng)度不如椎弓根螺釘，但與前路鋼板結(jié)合使用，固定強(qiáng)度已足夠，對(duì)過伸、過屈損傷均有良好的穩(wěn)定作用；術(shù)后不需或僅需輕便外固定，可早期活動(dòng)，方便護(hù)理和功能康復(fù)[6-7]。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 陳德玉等[8]認(rèn)為脊髓功能的恢復(fù)和改善除與脊髓損傷程度有關(guān)外，其關(guān)鍵在于早期徹底減壓，去除脊髓的致壓因素，為其功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。征華勇等[9]研究頸、胸椎骨折合并脊髓不完全損傷后證實(shí)，傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)減壓組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于1-3天內(nèi)手術(shù)組；傷后1-3天內(nèi)手術(shù)減壓組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于3-7天內(nèi)手術(shù)組；認(rèn)為對(duì)脊髓不完全損傷者手術(shù)越早，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，并建議脊髓損傷后在患者病情穩(wěn)定情況下，手術(shù)干預(yù)是越早越好，盡量在24小時(shí)內(nèi)完成。本組手術(shù)均在傷后3天內(nèi)完成，部分患者在傷后24小時(shí)內(nèi)完成，恢復(fù)滿意。

總之，對(duì)于嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的治療原則是盡早、一期前后路聯(lián)合手術(shù)，徹底解除脊髓的致壓因素、恢復(fù)脊柱序列、重建三柱結(jié)構(gòu)的即刻穩(wěn)定性。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型、植骨、側(cè)塊鋼板內(nèi)固定結(jié)合前路減壓植骨鎖定鋼板內(nèi)固定的術(shù)式可滿足以上要求，值得推廣。

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