從給藥錯誤分析護理不良事件

秦美霞

【摘 要】 護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔(dān)與壓力，科學(xué)合理地對待護理缺陷，所以現(xiàn)已護理不良事件來進行表述。給藥錯誤是較常見的護理差錯之一，本文從我科室2010年9月至2012年12月期間發(fā)生的給藥錯誤來進行不良事件原因分析，以發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，針對主要環(huán)節(jié)制定相應(yīng)措施以減少不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 護理不良事件；給藥錯誤

【中圖分類號】 R192.6 【文獻標(biāo)識碼】 A

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科室從2010年09月01日至2012年12月30日共給藥錯誤7例。具體如下：（1）發(fā)生時間；中班4例，白班1例，小夜班1例，大夜班1例。（2）發(fā)生的原因：給藥劑量錯誤3例，其中1例為護士配制藥液時換算錯劑量，另兩例為交接班不嚴密，重復(fù)輸液；給藥藥名錯誤3例：1例將類似外包裝藥物搞錯，另兩例為將病人搞錯；盲目執(zhí)行不正確醫(yī)囑1例，醫(yī)生同時開具流產(chǎn)和保胎藥物，護士盲目執(zhí)行。（3）與給藥錯誤發(fā)生有關(guān)護士工作年限：工作1-3年護士8人，工作五年護士1人，7年護士1人。

1.2 從上面內(nèi)容我們來分析這幾例給藥錯誤發(fā)生的原因（1）從時間上看，護理差錯大多數(shù)為中午。本人所在科室為婦產(chǎn)科，手術(shù)病人經(jīng)常在中班手術(shù)結(jié)束返回病房，上午的輸液中班大多數(shù)尚未結(jié)束，而中班相對人收較少，遇到病人多工作忙時，容易忙中出錯。（2）從當(dāng)班護士來看，大多數(shù)集中工作3年內(nèi)。護理隊伍年輕化，年輕護士剛上班，工作責(zé)任心不足，工作經(jīng)驗不足，有的護士不懂時不好意思向老護士請教。（3）從發(fā)生原因來看，核心制度落實不到位非常關(guān)鍵。主要是查對制度落實不到位，其次是交接班制度落實不到位。辦公班護士在處理醫(yī)囑這一環(huán)節(jié)非常重要，仔細處理醫(yī)囑，從源頭上及時發(fā)現(xiàn)錯誤，可杜絕很多護理查錯的發(fā)生。治療護士（或管床護士）在執(zhí)行操作時三查七對非常重要，正確執(zhí)行三查七對，可在最后環(huán)節(jié)制止差錯的發(fā)生。（4）護士的工作責(zé)任心問題缺乏，對有疑問的醫(yī)囑盲目執(zhí)行。實際操作中發(fā)現(xiàn)疑問不知道確認無誤后方能執(zhí)行。（5）管理問題：不合理排班，工作3年內(nèi)年輕護士互相搭班，未做到新老搭配；未做到彈性排班，工作繁忙的中班人手過少；年輕護士素質(zhì)培養(yǎng)不夠。

2 防范及改進措施

2.1 合理排班 首先要彈性排班，在中午早晚繁忙時段適當(dāng)增加人手，以減少忙中出錯的發(fā)生。其次排班要新老搭配，高年資護士工作經(jīng)驗豐富，技術(shù)強，對疑難問題的解決能力強。

2.2 保證核心制度落實到位 首先要加強核心制度的學(xué)習(xí)，保證每個護士都能掌握核心制度并能運用到工作中去，其次要制定考核措施，對于違反核心制度行為給予考核，保證核心制度落實。嚴格執(zhí)行查對制度，有疑問醫(yī)囑確認無誤后方能執(zhí)行。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和護理技術(shù)操作常規(guī)：護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范是防范護理差錯最基本的措施。

2.3 加強護士職業(yè)道德教育 作為一名護士，必須要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，護士不經(jīng)意的一個差錯可能會給病人帶來巨大的傷害。

2.4 重視年輕護士培養(yǎng) 對剛上班的護士在選擇帶教老師時，要選擇技術(shù)好，工作態(tài)度好，做事嚴謹，認真負責(zé)的護士，在她們剛走上工作崗位時，就要養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。重視科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高全科護士的業(yè)務(wù)能力。注重三基訓(xùn)練：基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能的訓(xùn)練貫穿整個臨床護理教學(xué)的全過程。

2.5 不輕易改變大家已熟悉的工作流程 盡量避免因不合理流程造成差錯。

2.6 重視不良事件分析 科內(nèi)發(fā)生典型不良事件，要組織全科護士學(xué)習(xí)分析，以減少同類不良事件的發(fā)生。

3 討論

通過這幾例給藥錯誤的分析，得出這樣的結(jié)論：護理不良事件最易發(fā)生于中午、晚夜間護士人手較少時，易發(fā)生于工作3年內(nèi)護士上班時，主要原因是核心制度落實不到位，管理不完善，年輕護士職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力不足。作為護理管理者，我們要抓好重點時間、重點環(huán)節(jié)、重點護士，加強核心制度的學(xué)習(xí)、落實，排班合理，新老搭配，彈性排班，工作忙時適當(dāng)增加人手，流程合理，重視護士素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)和提高[1]。

參考文獻

[1] 李漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理，2007，7（11）：54-55.