淺談膽囊扭轉(zhuǎn)的診斷與治療

王小東 俞軍

【中圖分類號】 R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

膽囊扭轉(zhuǎn)是指膽囊體以膽囊頸部或鄰近組織器官為支點(diǎn)，發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針方向的扭轉(zhuǎn)。膽囊扭轉(zhuǎn)在臨床上很少見，缺乏特異的癥狀和體征，臨床誤診率非常高。近期我們收治了1例膽囊扭轉(zhuǎn)的患者，在術(shù)前被誤診為闌尾周圍膿腫和慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，同時(shí)也增加了患者的痛苦。我們對其誤診的原因進(jìn)行了分析，提出了一些對膽囊扭轉(zhuǎn)早期進(jìn)行確診的思路和方法。

膽囊常以腹膜和結(jié)締組織與肝臟相聯(lián)，居于膽囊窩內(nèi)，位置比較固定，很少發(fā)生扭轉(zhuǎn)，但膽囊完全游離、膽囊管系膜較短時(shí)，可發(fā)生不完全性（扭轉(zhuǎn)180°）或完全性（扭轉(zhuǎn)270°以上）扭轉(zhuǎn)。膽囊完全扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為觸痛和肌緊張，部分患者可觸及腫大的膽囊。此病常在剖腹探查時(shí)才能確診，但在短期內(nèi)突然出現(xiàn)膽囊腫大，卻無明顯炎癥表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到膽囊扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。現(xiàn)將病例報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，80歲，因自訴轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4天急診收入我科住院。查T：36.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：160/90mmHg， 患者神清精神差，急性痛苦面容，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，腹平，無腸形及蠕動(dòng)波，肝脾未及，右腹及下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，右側(cè)腹肌緊張，莫非氏征（+），腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛。急查B超示：結(jié)石性膽囊炎（多發(fā)性），膽總管擴(kuò)張（內(nèi)徑1.6cm），右腎結(jié)石。血常規(guī)示：WBC：19.1×109/L；N：0.839；L：0.088。小便常規(guī)示：PRO +2。入院初步診斷：闌尾周圍膿腫；慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作；膽總管擴(kuò)張；右腎結(jié)石；高血壓。入院后急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)有淡黃液體約300mL，闌尾繼發(fā)性充血水腫發(fā)硬；膽囊腫大8×4×2cm，呈紫黑色，膽囊床呈系膜狀改變，寬約2cm，自膽囊動(dòng)脈、膽囊管處順時(shí)針扭轉(zhuǎn)180度，膽囊壁水腫增厚約0.3～0.5cm，膽囊內(nèi)為膿血性膽汁，有33枚大小不等膽固醇結(jié)石，最大為1.5cm大小，余為玉米粒樣大小，膽囊頸部結(jié)石嵌頓；膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.6cm，未探及結(jié)石，膽總管下端通暢；膽周廣泛粘連，充血水腫明顯。術(shù)中摘除膽囊，切開膽總管探查并安放“T”管引流，切除闌尾。術(shù)后診斷：膽囊扭轉(zhuǎn)伴膽囊壞疽；膽囊多發(fā)性結(jié)石；膽總管擴(kuò)張；繼發(fā)性闌尾炎；右腎結(jié)石；高血壓。術(shù)后給予抗感染、支持、對癥、降壓等治療，術(shù)后12天好轉(zhuǎn)出院。病理診斷：膽囊壞疽、急性單純性闌尾炎。

2 討論

膽囊扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性的上腹疼痛，常為右上腹銳痛，（但年老病人常有病史不清的情況），大多數(shù)病人有惡心嘔吐，很少病人會(huì)有黃疸，但畏寒發(fā)燒卻不常見。查體主要為腹部的壓痛，反跳痛，肌緊張，莫非氏征（+），部分病人可有右上腹腫塊。輔查以B超為主，影像上可發(fā)現(xiàn)浮動(dòng)的膽囊，牽扯的或扭轉(zhuǎn)的莖，以及腫大發(fā)炎的膽囊，膽囊長軸的改變可能是另一個(gè)重要的線索。

膽囊扭轉(zhuǎn)的診斷較為困難，極易與急性膽囊炎，急性胰腺炎，胃穿孔，闌尾炎等相混淆，極易造成誤診誤治。本病例由于患者年老，病史不清，也造成了診斷上的困難，因此施行剖腹探查術(shù)，術(shù)中才確診為膽囊扭轉(zhuǎn)。

膽囊扭轉(zhuǎn)是一個(gè)不常見的疾病，但卻是一個(gè)外科急腹癥，臨床上極易誤診。膽囊扭轉(zhuǎn)時(shí)膽囊的組織學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血及壞死，這與扭轉(zhuǎn)后的傷害相吻合。早期診斷和手術(shù)可減少死亡率。

膽囊扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因目前尚不清楚，從已有的報(bào)道來看，多發(fā)生在老年人，男女比例約為1：3。正常情況下，膽囊如梨狀，位于膽囊窩內(nèi)。膽囊憑借結(jié)締組織和肝臟緊密相連，有腹膜覆蓋形成的膽囊系膜，膽囊通過結(jié)蹄組織和膽囊系膜固定在右上腹部。由于老年人組織彈性減退，肝臟萎縮，膽囊系膜比較松弛，使膽囊活動(dòng)度增加；或由于先天性發(fā)育異常，膽囊完全被腹膜包裹，在膽囊和膽囊窩之間，形成一個(gè)狹窄的系膜，使膽囊的活動(dòng)度增加。進(jìn)食時(shí)由于胃腸蠕動(dòng)增加、結(jié)石性膽囊炎結(jié)石嵌頓致膽囊腫大或體位突然變動(dòng)，都可能使膽囊發(fā)生扭轉(zhuǎn)。膽囊扭轉(zhuǎn)不超過180度為不完全扭轉(zhuǎn)，此時(shí)膽囊管可發(fā)生梗阻，但無供血障礙，病情發(fā)展慢，癥狀較輕，?？勺匀粡?fù)位。扭轉(zhuǎn)超過270度以上為完全扭轉(zhuǎn)，膽囊管和膽囊動(dòng)脈發(fā)生梗阻，膽汁淤積在膽囊內(nèi)，引起膽囊缺血、缺氧而發(fā)生出血、壞死或穿孔。

雖然膽囊扭轉(zhuǎn)是一個(gè)不常見的疾病，若無適當(dāng)?shù)闹委?，?huì)有很高的并發(fā)癥和死亡率。B超檢查在診斷上有著重要的地位。手術(shù)治療是唯一的治療方法。在鑒別診斷急性腹痛時(shí)，應(yīng)注意到此疾病的可能性。