住院醫(yī)師對2型糖尿病患者的管理

曲玉霞等

糖尿?。―M）由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂伴有因胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常。型糖尿病以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足至胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗（WHO1999標(biāo)準(zhǔn)）。隨著人民生活水平提高及人口老齡化TDM發(fā)病率逐年提高因此省至縣及社區(qū)醫(yī)院來就診的型糖尿病的患者逐年增加那么如何能科學(xué)、詳實(shí)地管理好每一個(gè)患者現(xiàn)總結(jié)如下。

首先住院醫(yī)師要對型糖尿病有正確系統(tǒng)的認(rèn)識一個(gè)住院患者伴隨著一份住院病歷一份住院病歷的優(yōu)劣能直接反映出醫(yī)師對TDM患者的認(rèn)識程度。先從主訴說起不是所有的TDM患者都以“三多一少”癥狀住院的因此TDM患者的病歷主述可以多種多樣如餐前饑餓感心慌1個(gè)月確有這樣的患者他們完全沒有“三多一少”的癥狀但他們時(shí)常在就餐～小時(shí)后出現(xiàn)諸如饑餓感心慌、多汗、無力等癥狀進(jìn)食食物后多自行緩解這樣的患者如果查空腹血糖、餐后小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白某個(gè)值基本達(dá)TDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者的上述表現(xiàn)是低血糖致交感神經(jīng)興奮造成的TDM患者在患病的起始階段會(huì)出現(xiàn)胰島素的分泌高峰延遲。生理情況下胰島素的分泌可分成兩部分一部分是基礎(chǔ)胰島素即在不進(jìn)餐狀態(tài)下的胰島素分泌它的特點(diǎn)是維持小時(shí)并且沒有高峰基礎(chǔ)上小時(shí)平穩(wěn)分布；另外一部分是餐時(shí)胰島素即隨著進(jìn)餐進(jìn)入胰島素分泌高峰一般在～6分鐘左右達(dá)峰～個(gè)小時(shí)之后又基本恢復(fù)到基礎(chǔ)水平而上述患者在正常進(jìn)食后本應(yīng)伴隨著胰島素分泌高峰到來但胰島素功能減退在進(jìn)餐～小時(shí)后血糖水平?jīng)]有餐后1～小時(shí)時(shí)的高確迎來了胰島素分泌的高峰故出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。還有的患者或者口服藥物或者應(yīng)用預(yù)混胰島素治療但空腹血糖、餐后小時(shí)血糖或糖化血紅蛋白下降不理想想住院調(diào)整血糖治療的這類患者的主訴根據(jù)病程大致有兩種：①如該患者TDM時(shí)間短可以從確診前患者病情寫起如“三多一少”年化驗(yàn)血糖不達(dá)標(biāo)1個(gè)月或體檢發(fā)現(xiàn)血糖高年血糖不達(dá)標(biāo)1個(gè)月完全從患者實(shí)際病情出發(fā)個(gè)體化展開每個(gè)人的現(xiàn)病史。②如該患者TDM時(shí)間較長經(jīng)歷了糖尿病教育與心理治療、飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療、糖尿病血糖監(jiān)測等系統(tǒng)治療但血糖控制仍然不理想住院的可以這樣表達(dá)主訴患型糖尿病1年血糖不達(dá)標(biāo)個(gè)月或患型糖尿病1年夜間尿頻1年及患型糖尿病史1年發(fā)現(xiàn)蛋白尿1個(gè)月因病程長從確診后寫起患糖尿病1年的患者大多出現(xiàn)了并發(fā)癥不論患者有無心臟大血管病變有無視網(wǎng)膜、腎臟等微血管病變都應(yīng)在現(xiàn)病史提及有的患者病情復(fù)雜如合并高血壓及腦血管并發(fā)癥等這樣的患者病史冗長可以將這部分病情巧妙地放在既往史這樣患者的病情躍然紙上即便沒有看到患者本人但看了患者的病歷患者的狀態(tài)基本上能完整真實(shí)地展現(xiàn)在腦海里從病史的描述也完全能夠看出醫(yī)師對糖尿病的認(rèn)識程度。

其次為病程記錄三級醫(yī)師查房等病情記載。有的醫(yī)師這部分病歷記載非?？斩椿蛘咭螂娮硬v的普及粘貼來很多千篇一律的內(nèi)容完全沒有從患者的實(shí)際病情出發(fā)寫出個(gè)體化、真實(shí)性的病歷。粘貼模板上的內(nèi)容是可以的因?yàn)槔碚撌枪残缘牡總€(gè)人有每個(gè)人不同的病情一定要把不同寫進(jìn)去如書寫一個(gè)TDM并發(fā)DM腎病的病歷可以在主治醫(yī)師查房或副主任醫(yī)師查房上粘貼板上關(guān)于DM其分5期的描述：Ⅰ期為糖尿病初期腎體積增大腎小球?yàn)V過率升高腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張腎小球內(nèi)壓增加；Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚尿白蛋白排泄率多數(shù)在正常范圍或間歇性增高（運(yùn)動(dòng)后）；Ⅲ期早期腎病出現(xiàn)微量白蛋白尿即尿白蛋白排泄率持續(xù)在～199靏/分（正常人<1靏/分）；Ⅳ期：臨床腎病尿蛋白逐漸增多UAER>靏/分即尿蛋白排出量>靏/小時(shí)相當(dāng)于尿蛋白總量>.5g/小時(shí)腎小球?yàn)V過率下降可伴有浮腫和高血壓腎功能逐漸減退；Ⅴ期尿毒癥多數(shù)腎單位閉鎖UAER降低血肌酐、尿素氮升高血壓升高。但不同的東西有很多如該患血清肌酐超過65靘o/，而已在醫(yī)囑上避開了選擇AEI、ARB類降壓藥上級醫(yī)師查房的意見是將拜新同加量。那么完全可以將這一理論或知識點(diǎn)書寫在上級醫(yī)師查房里如該患經(jīng)過聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑（拜新同mg/日）及饈芴遄柚圖 （美托洛爾緩釋片1.5mg/日）控制血壓治療但目前該患血壓仍然較高（16/9mmHg）某主任查房建議拜新同加量至6mg/日觀察病情爭取患者血壓在住院期間緩慢達(dá)標(biāo)出院后進(jìn)入維持治療階段這樣的病歷書寫不但真實(shí)地記錄了上級醫(yī)師查房的意見其病歷內(nèi)容上也達(dá)到一定的深度。

最后醫(yī)囑方面的內(nèi)容醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑前必須下達(dá)飲食及護(hù)理醫(yī)囑如一個(gè)一般狀態(tài)尚好的TDM合并糖尿病腎病患者醫(yī)師下達(dá)二級護(hù)理低脂、低鹽、低蛋白飲食醫(yī)囑那么醫(yī)師要對患者進(jìn)行飲食宣教低鹽飲食為具體每日6克鹽，大約多少的量脂肪分飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸什么樣的食物含不飽和脂肪酸多蛋白分植物蛋白和動(dòng)物蛋白動(dòng)物蛋白才是優(yōu)質(zhì)蛋白低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食如選擇.6～.8g/kg/日那么根據(jù)該患者體重（如6kg）那么該患一天應(yīng)進(jìn)食6～8克動(dòng)物蛋白具體分配到餐桌食物上應(yīng)該是什么狀態(tài)肉、蛋、奶大致的比例應(yīng)該是什么樣都應(yīng)該醫(yī)師具體交待患者。

TDM患者的管理和教育涉及了很多方面的內(nèi)容如何聯(lián)合患者由口服藥過渡到口服藥+基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化治療“三短一長”具體有什么優(yōu)點(diǎn)更換治療方案后從理論上如何更進(jìn)一步使血糖達(dá)標(biāo)胰島素類似物與胰島素相比又有哪些具體優(yōu)點(diǎn)這些都是分管TDM住院醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容也是住院醫(yī)師與患者溝通病情、宣教DM知識提高病歷書寫質(zhì)量等方面必須交待和記載內(nèi)容。住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)TDM疾病的學(xué)習(xí)與更新更好更科學(xué)地管理好每一個(gè)TDM的患者。