動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄臨床特點分析及診斷方法比較

朱海龍，孫志軍，蔣博，王峙峰，王錦達

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）作為彌漫性動脈粥樣硬化性病變的腎臟血管表現(xiàn)，可導致缺血性腎病，造成難治性高血壓和爆發(fā)性肺水腫等臨床癥狀。在目前ARAS的診斷中，腎動脈造影目前仍然是診斷的“金標準”[1]，但因其屬于有創(chuàng)檢查，患者往往較難接受，且無法開展常規(guī)篩查；而腎動脈超聲和腎動脈計算機斷層掃描造影（CTA）作為ARAS的無創(chuàng)檢查手段，近年來在臨床上的應用越來越廣泛，本研究將對ARAS患者的臨床特點進行回顧性分析，同時對兩種無創(chuàng)檢查手段與腎動脈造影的差異進行分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入2004年1月～2008年12月解放軍總醫(yī)院因動脈粥樣硬化致ARAS患者179例（ARAS組）。入組標準：腎動脈造影示單側或雙側狹窄程度＞50%，同時病變無改變。排除標準：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、原發(fā)性腎臟病患者。同期納入經(jīng)腎動脈超聲和腎動脈造影檢查確診無腎動脈狹窄者30例作為對照組。

1.2 方法 對入組的ARAS患者的臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計分析，179例ARAS患者中124例同時行腎動脈超聲檢查，23例同時行腎動脈CTA檢查。

1.2.1 腎動脈造影 應用PHILIP 5000血管造影機或GE INOVA 2000造影機進行腎動脈造影，取正位投射，采用思創(chuàng)公司的QCA測量軟件定量分析血管狹窄程度。

1.2.2 腎動脈多普勒超聲 腎動脈超聲采用 Acuson Squoia C512超聲儀， 25MHz超聲探頭。常規(guī)仰臥位和側臥位進行數(shù)據(jù)采集，記錄腎動脈最大血流速度。

1.2.3 腎動脈CTA 采用Philips Brillanc 16排螺旋CT，120kV、350-400mA、0.8s/rot，血管成像掃描層厚0.75mm，重建間隔（0.8～1）mm，注射造影劑100ml，速率為5ml/s，掃描范圍自腎上極至腎下極，掃描時間8s～10s，分別采用VR和MIP重建進行后處理。MIP圖像用自帶軟件進行狹窄程度分析。

1.3 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，并進行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗，同時將腎動脈多普勒超聲診斷的數(shù)據(jù)進行受試者工作特征曲線（ROC）分析，計算最佳的診斷敏感性和特異性的截斷值。

2 結果

2.1 ARAS臨床表現(xiàn) 入組的179例ARAS患者中， 147例（82.12%）表現(xiàn)為高血壓，其中74例（41.3%）表現(xiàn)為3種以上藥物無法控制的高血壓，96例（53.63%）伴胸痛，6例（3.35%）伴急性肺水腫，102例（56.98%）伴腎損害[包括蛋白尿以及評估腎小球濾過率（eGFR）＜50ml/（min.1.73m2）]。

圖1 腎動脈血流速度ROC曲線

2.2 腎動脈超聲結果 ARAS組與對照組患者年齡、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、糖尿病史均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。ARAS組平均最大血流速度為（190.4±90.1）cm/s，對照組為（114±50.6）cm/s，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.001），同時繪制ROC（圖1），顯示腎動脈血流速度在171cm/s時有最大曲線下面積，此時腎動脈超聲的敏感性和特異性達到最大，分別為86%和75%。

2.3 腎動脈CTA 23例（46支血管）患者行腎動脈CTA檢查，腎動脈CTA顯示有32支血管狹窄＞50%（69.6%），而腎動脈造影顯示26支血管狹窄＞50%（56.5%），兩組診斷率無統(tǒng)計學差異（P=0.082）。

3 討論

國外研究發(fā)現(xiàn)，尸檢中50歲以上人群中27%患者存在＞50%的腎動脈狹窄，若患者同時合并舒張期高血壓＞100mmHg，則腎動脈狹窄的比例可升至53%，是最常見的繼發(fā)性高血壓病因[2]，而且終末期腎病中有10%～15%與腎動脈狹窄有關，美國約25%的腎功能不全患者存在未診斷的腎動脈狹窄[6]。

同時，腎動脈狹窄還是心血管事件的獨立危險因素[3]，與不合并腎動脈狹窄的人群相比，腎動脈狹窄＞50%的患者的4年生存率更低（57%vs. 89%），且以雙側腎動脈狹窄為著（47% vs.59%）[4]。

Spyridopoulos等[5]認為腎動脈超聲是篩查ARAS的首選方法，其敏感性可達83%（17%～100%），特異性為90%（63%～100%），可確定腎動脈血流速度、腎大小等，但與操作者經(jīng)驗有關。通過比較ARAS患者和無腎血管狹窄患者的腎臟血流，發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄患者腎血流明顯加快，ROC分析顯示腎動脈血流速度在171cm/s時腎動脈超聲敏感性和特異性最高。

腎動脈CTA則由于需要接受放射線和對比劑，在臨床上應用有一定的限制，因此開展尚不廣泛，但其診斷準確性較高，與腎動脈造影基本一致。而且腎動脈CTA不僅可以觀察到腎動脈的狹窄程度，還可觀察到腎動脈管腔內(nèi)的斑塊，因此其結果較腎動脈造影更為嚴格。但其優(yōu)點在于，能夠觀察到腎動脈斑塊的鈣化程度，若鈣化嚴重則在進行介入治療時可能需要進行后擴張，若斑塊較軟，則僅進行支架置入就可達到目的，因此對指導臨床治療有一定意義。

但本研究作為回顧性研究，在病例選擇上可能存在偏倚，而且本研究中實施腎動脈CTA的比例也較低，都可能影響結果的準確性。

[1] Bloch MJ,Basile J. Clinical insights into the diagnosis and management ofrenovascular disease[J]. Minerva Med,2004,95(5):357-73.

[2] Zhang J,Ge JB,Qian JY,et al. Prevalence and risk factors of atherosclerotic renal artery stenosis in 1,200 chinese patients undergoing coronary angiography[J]. Nephron Clin Pract,2006,104(4):c185-92.

[3] Fatica RA,Port FK,Young EW. Incidence trends and mortality in end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis,2001,37(6):1184-90.

[4] Hirsch AT,Haskal ZJ,H ertzer NR,et al. ACC/AHA 2005 practice guidelin es for the management of patients with peripheral arterial disease[J]. Circulation, 2006,113(11):e463-654.

[5] Spyridopoulos TN,Kaziani K,Balanika AP,et al. Ultrasound as a first line screening tool for the detection of renal artery stenosis :a comprehensive review[J]. Med Ultrason,2010,12(3):228-32.