綜合醫(yī)院精神科會(huì)診中老年譫妄患者臨床資料分析

許凌峰, 王希林, 徐曉燕, 勝 利, 姜榮環(huán), 劉尚軍

?

綜合醫(yī)院精神科會(huì)診中老年譫妄患者臨床資料分析

許凌峰, 王希林*, 徐曉燕, 勝 利, 姜榮環(huán), 劉尚軍

（北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所, 衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 聯(lián)絡(luò)會(huì)診科, 北京 100191）

了解譫妄在綜合醫(yī)院老年住院患者中的臨床特點(diǎn)。2008年至2011年內(nèi)綜合醫(yī)院老年住院患者中經(jīng)精神科會(huì)診明確診斷為譫妄者364例，采用自編調(diào)查表對(duì)會(huì)診原因、原發(fā)軀體疾病、會(huì)診后藥物處理等臨床資料進(jìn)行分析。意識(shí)障礙（55.2%）和言行紊亂（24.6%）是最常見的請(qǐng)求會(huì)診原因；老年譫妄患者的軀體疾病主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)（25.0%），手術(shù)后（24.7%），心血管系統(tǒng)(22.5%）和呼吸系統(tǒng)（19.2%）；83.5%老年患者應(yīng)用了藥物治療，常用的藥物為奧氮平（46.2%）、氟哌啶醇（29.7%）、喹硫平（5.2%）、利培酮（3.8%）和苯二氮 類（3.8%）藥物，其中奧氮平所占比例從2008年的35.3%上升到2011年的56.9%（＜0.01），而氟哌啶醇所占比例從2008年的38.2%下降至2011年的19.3%（＜0.01）。老年患者是發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是腦梗死、感染、手術(shù)后的老年患者更需要重點(diǎn)關(guān)注。

聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神病學(xué); 譫妄; 綜合醫(yī)院; 老年住院患者

譫妄是一種病因?qū)W上非特異性的腦器質(zhì)性綜合征[1]，以意識(shí)障礙為主要特征，常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起，可見于各種軀體疾病。而老年人?；加卸喾N軀體疾病，據(jù)報(bào)道在綜合性醫(yī)院住院期間譫妄的發(fā)生率為20%～30%[2,3]。由于復(fù)雜的病因和多變且難于控制的臨床表現(xiàn)，常使各科醫(yī)師對(duì)此類患者的評(píng)估、診斷及處理感到棘手。本文對(duì)北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所2008年至2011年在綜合醫(yī)院會(huì)診的老年譫妄患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，為相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)此類患者的臨床特征提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

受試者資料來(lái)自2008年1月至2011年12月在北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所聯(lián)絡(luò)會(huì)診科會(huì)診的綜合醫(yī)院住院老年患者（年齡≥65歲），符合精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorder-Ⅳ，DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)的譫妄患者共364例。

1.2 研究方法

精神科會(huì)診醫(yī)師在收到會(huì)診申請(qǐng)單后前往綜合醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診，共涉及北京地區(qū)40余所綜合醫(yī)院，會(huì)診醫(yī)師通過(guò)向主管醫(yī)生、患者家屬及護(hù)士了解病情、采集病史、對(duì)患者進(jìn)行精神檢查，根據(jù)DSM-Ⅳ做出診斷，并提出處理意見。同時(shí)由會(huì)診醫(yī)師收集患者臨床資料并填寫會(huì)診登記表，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、請(qǐng)求會(huì)診原因、住院的主要軀體疾病及精神科處理意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料

共收集老年譫妄患者364例，其中男性220例，女性144例，男女比例1∶0.65；年齡為65～108（79.2±7.7）歲。

2.2 老年譫妄患者的年齡分布

364例患者中65～74歲者109例（29.9%），75～84歲174例（47.8%），85歲以上者81例（22.3%）。

2.3 請(qǐng)求會(huì)診的主要原因

2008年至2011年老年譫妄患者請(qǐng)求會(huì)診原因前兩位均為意識(shí)障礙和言行紊亂（表1）。

2.4 老年譫妄患者主要軀體疾病的比較

老年譫妄患者的軀體疾病主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)（25.0%）、手術(shù)后（24.7%）、心血管系統(tǒng)(22.5%）和呼吸系統(tǒng)（19.2%，2＝276.032，＜0.01；表2）。4年會(huì)診共診斷老年譫妄患者364例，其中軀體疾病診斷以腦梗死（45例，12.4%）、肺部感染（44例，12.1%）、骨科手術(shù)后（44例，12.1%）及腫瘤手術(shù)后（35例，9.6%）為前四位（2＝71.386，＜0.01；表3）。

2.5 老年譫妄患者的用藥

3 討 論

中國(guó)近年來(lái)逐漸步入老齡化社會(huì)，譫妄做為老年住院患者的常見并發(fā)癥日益增多。目前譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，任何影響腦部供血供氧疾病和引起代謝紊亂的疾病都可能導(dǎo)致譫妄的出現(xiàn)，尤其在合并感染、心血管病等多種軀體疾病的患者更易發(fā)病[4]。譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多系統(tǒng)疾病、多種藥物治療、慢性肝腎損害、電解質(zhì)紊亂、感染、營(yíng)養(yǎng)不良或脫水、視力和聽力障礙、睡眠障礙、低氧和低血糖或局部缺血、疼痛、手術(shù)、酒精和非法藥品戒斷作用等[5]。因此老年人是發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群，早期預(yù)防和早期干預(yù)十分重要。

表1 老年譫妄患者請(qǐng)求會(huì)診原因

Other causes include excitement, illusion,. There are 4 missing cases in 2009, 1 in 2010 and 2 in 2011

表2 老年譫妄患者疾病累及系統(tǒng)/狀態(tài)的分布

2＝276.032,＜0.01

表3 老年譫妄患者主要軀體疾病的分布

COPD: chronic obstructive pulmonary disease.2＝71.386,＜0.01

譫妄的及時(shí)治療和干預(yù)有賴于早期識(shí)別。有學(xué)者將譫妄分為3種亞型[6]。（1）活動(dòng)抑制型：表現(xiàn)為嗜睡和軟弱無(wú)力，過(guò)于安靜，對(duì)事物反應(yīng)較弱，或回答問(wèn)題詞不達(dá)意；（2）活動(dòng)亢進(jìn)型：表現(xiàn)為高警覺狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境高度警惕，易激動(dòng)，失定向和妄想，部分患者可有幻覺、錯(cuò)覺；（3）混合型：上述癥狀混合交替出現(xiàn)，譫妄癥狀波動(dòng)表現(xiàn)更明顯。多數(shù)非精神專科醫(yī)師對(duì)活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄容易識(shí)別及重視，而對(duì)活動(dòng)抑制型譫妄識(shí)別較困難。據(jù)報(bào)道，老年患者中活動(dòng)抑制型譫妄較常見，但在綜合醫(yī)院中識(shí)別率較低，容易被漏診或者誤診為焦慮抑郁[7,8]。有研究者報(bào)告，不同運(yùn)動(dòng)亞型患者的預(yù)后不同，活動(dòng)抑制型和混合型患者的病死率高于活動(dòng)亢進(jìn)型，精神藥物對(duì)活動(dòng)亢進(jìn)型患者更有效[6]。本文資料顯示，老年譫妄患者請(qǐng)求會(huì)診原因中言行紊亂比率較高（24.6%），這部分患者的興奮性多較高，僅有少部分病例以焦慮抑郁為請(qǐng)求會(huì)診原因（2.8%）。本文資料中因意識(shí)障礙而請(qǐng)求會(huì)診的病例最多（約50%），這部分患者臨床表現(xiàn)為“混合型”者居多。

本調(diào)查結(jié)果顯示，老年譫妄患者病因的前三位是腦梗死、肺部感染和骨科手術(shù)后，其原因可能為老年人腦血流量不足，葡萄糖代謝功能降低，對(duì)缺氧敏感；手術(shù)使患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺濃度升高，而老年人機(jī)體的應(yīng)激能力下降，調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激原敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，從而導(dǎo)致術(shù)后老年患者容易發(fā)生譫妄[9]。

譫妄的治療是非藥物干預(yù)結(jié)合藥物治療的綜合干預(yù)模式，非藥物干預(yù)包括支持性治療和改善環(huán)境因素兩方面，藥物治療僅在非藥物性干預(yù)失敗或患者處于激惹狀態(tài)、可能傷及自己或他人時(shí)才選擇使用[10]。藥物治療主要用傳統(tǒng)的抗精神病藥物及新型非典型抗精神病藥物。傳統(tǒng)抗精神病藥物以氟哌啶醇為代表，新型非典型抗精神病藥物主要有奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑等。國(guó)內(nèi)外有研究[11?13]認(rèn)為奧氮平與氟哌啶醇治療老年性譫妄療效相當(dāng)，但奧氮平起效更快，副反應(yīng)小。因此奧氮平在老年譫妄患者中用藥比例有上升趨勢(shì)。苯二氮 類藥物慎用于老年人，一般只使用在酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷引起的譫妄，對(duì)于其他類型的譫妄可有逆轉(zhuǎn)性興奮作用或過(guò)度鎮(zhèn)靜的作用，反而會(huì)導(dǎo)致癥狀延長(zhǎng)或惡化[14]，因此很少用于老年譫妄患者。

據(jù)國(guó)外研究者報(bào)告[6]，大約1/5的綜合醫(yī)院患者在住院期間的某個(gè)時(shí)段存在譫妄，而綜合醫(yī)院的譫妄患者中僅有約10%接受過(guò)一次精神科會(huì)診，通常精神科醫(yī)師的參與是為了處理較困難的病例。譫妄也可被誤診為癡呆、抑郁、精神病、焦慮、軀體形式障礙以及行為障礙。癡呆與譫妄的共病也會(huì)給診斷帶來(lái)困難，二者共病時(shí)譫妄的臨床相常掩蓋了癡呆的臨床相。本文的不足之處在于，調(diào)查資料僅收集了綜合醫(yī)院老年患者的主要軀體疾病診斷信息，未能分析綜合醫(yī)院老年譫妄患者中的多系統(tǒng)共病情況、認(rèn)知損害特點(diǎn)及譫妄亞型分析，也缺乏會(huì)診后老年譫妄患者的轉(zhuǎn)歸資料，今后應(yīng)加強(qiáng)這方面臨床研究。

表4 364例老年譫妄患者不同年份精神類藥物使用比較

綜上所述，作為譫妄高風(fēng)險(xiǎn)人群的老年患者，在臨床診療過(guò)程中需要加強(qiáng)對(duì)譫妄的早期識(shí)別及診治，尤其是腦梗死、感染、手術(shù)后的老年患者更需要重點(diǎn)關(guān)注。

[1] 沈漁邨.精神病學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 176.

[2] Miller MO. Evaluation and management of delirium in hospitalized older patients[J]. Am Fam Physician, 2008, 78: 1265?1270.

[3] Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review[J]. Postgrad Med J, 2009, 85(1006): 405?413.

[4] 姜榮環(huán), 劉朝忠, 周 沫, 等.譫妄在綜合醫(yī)院住院患者中的臨床特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2009, 35(2): 111?113.

[5] 薛 琿, 胡友斌, 李書清, 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(27): 3094?3097.

[6] Levenson JL. 心身醫(yī)學(xué)[M].呂秋云, 主譯. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2010: 85?100.

[7] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med, 2006, 354(11): ll57?1165.

[8] 杜福文, 黃麗華, 杜福亮, 等. 綜合醫(yī)院老年性譫妄120例臨床分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011, 31(12): 2341?2342.

[9] Noimark D. Predicting the onset of delirium in the post-operative patient[J]. Age Ageing, 2009, 38(4): 368?373.

[10] Trzepacz PT, Mengher DJ. Delirium[A]//Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine[M]. England: American Psychiatric Publishing Ine, 2005: 91?130.

[11] Ozbolt LB, Paniagua MA, Kaiser RM. Atypical antipsychotics for the treatment of delirious elders[J]. J Am Med Dir Assoc, 2008, 9(1): 18?28.

[12] Larsen KA, Kelly SE, Stern TA,. Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: A Randomized, Controlled Trial[J]. Psychosomatics, 2010, 51(5): 409?418.

[13] 鄒文淑, 王劍峰, 唐 文, 等. 奧氮平與氟哌啶醇治療老年譫妄的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2010, 12(3): 245?247.

[14] 王秋梅, 劉曉紅. 老年人譫妄的識(shí)別與處理[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(5): 445?446.

（編輯: 胡曉暉）

Analysis on clinical data of elderly in-patients with delirium during psychiatric consultation at Chinese general hospitals

XU Ling-Feng, WANG Xi-Lin*, XU Xiao-Yan, SHENG Li, JIANG Rong-Huan, LIU Shang-Jun

(Department of Joint Medical Consultation, Key Laboratory of Mental Health of Ministry of Health, Institute of Mental Health, Peking University, Beijing 100191, China)

To investigate the clinical features of elderly in-patients with delirium in the psychiatric consultations at general hospitals.A total of 364 elderly in-patients (over 65 years old) from general hospitals who were diagnosed as delirium during the psychiatric consultation by our department during 2008 to 2011 were subjected in this study. Detailed clinical data of all subjects were retrospectively surveyed by self-made questionnaire for consultation reasons, primary physical diseases, and drug treatment after consultation, and then summarized and analyzed.The most common reasons for psychiatric consultation were disturbance of consciousness (55.2%) and verbal or behavioral confusion (24.6%). Medical conditions of these subjects were mainly neurological diseases (25.0%), post-operation (24.7%), cardiovascular diseases (22.5%) and respiratory diseases (19.2%). Neuroleptics were administered to 83.5% of the subjects, and they were olanzapine (46.2%), haloperidol (29.7%), quetiapine (5.2%), risperidone (3.8%) and benzodiazepines (3.8%). During the four years, the proportion of olanzapine was increased from 35.3% in 2008 to 56.9% in 2011 (＜0.01), while that of haloperidol was decreased from 38.2% in 2008 to 19.3% in 2011 (＜0.01).Elderly in-patients are at high-risk of delirium, especially for those with cerebral infarction, infection or after surgery. More attention should be paid to these elderly patients.

Joint Consultation Psychiatry; delirium; general hospital; elderly in-patients

R749.053; R442.9; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00152

2012?12?26;

2013?04?04

許凌峰、徐曉燕, 現(xiàn)工作單位為江蘇省無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心; 劉尚軍, 現(xiàn)工作單位為解放軍總醫(yī)院

王希林, Tel: 010-82806164, E-mail: xilinwang@126.com