2型糖尿病患者6330例治療依從性與代謝控制情況回顧性分析

楊小平, 張艷茹, 程玉霞, 牟玉梅, 蘭 穎, 劉彥君, 王玉珍, 許樟榮

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2型糖尿病患者6330例治療依從性與代謝控制情況回顧性分析

楊小平, 張艷茹, 程玉霞, 牟玉梅, 蘭 穎, 劉彥君, 王玉珍, 許樟榮*

（解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病中心, 北京 100101）

了解近15年以來2型糖尿病患者治療依從性及體質(zhì)量、血糖、血壓、血脂控制等代謝指標(biāo)的發(fā)展變化，對加強糖尿病患者管理提供理論依據(jù)。對2型糖尿病患者6330（男性3085，女性3245）例進行回顧性分析，根據(jù)年份劃分為3組：1994～1999年，2000～2004年，2005～2009年。三組分別有患者1253例（19.79%）、1865例（29.46%）和3212例（50.75%），隨時間進展，口服降糖藥物治療依從性有明顯提高，采用胰島素治療的患者比例增加明顯，空腹血糖、餐后2小時血糖、HbA1c和血壓下降明顯，總膽固醇略有下降，但是體質(zhì)量指數(shù)、腰圍和甘油三酯反而有所上升。全部患者空腹血糖、餐后2小時血糖和HbA1c達標(biāo)率分別為16.9%、13.2%和25.7%。近10年來2型糖尿病患者血糖和血壓控制情況較前有所改善，但患者代謝控制整體達標(biāo)情況并不理想。糖尿病教育管理的重點應(yīng)強化行為教育和干預(yù)，充分重視患者自我管理和行為改變。

糖尿病; 治療依從性; 健康教育; 代謝控制; 行為干預(yù)

糖尿病是一種長期慢性疾病，隨著人們生活方式的改變，目前我國糖尿病發(fā)病率處于一個快速增長時期[1]。臨床研究表明患者治療依從性是糖尿病控制的關(guān)鍵因素，通過健康教育與管理，可以有效提升患者治療依從性，改善代謝控制情況。本調(diào)查主要回顧性分析了近15年來2型糖尿病患者治療依從性調(diào)查情況及其體質(zhì)量、腰圍、血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)的控制情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

初步納入1994年3月至2009年9月在解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病中心首次進行多學(xué)科協(xié)作糖尿病并發(fā)癥篩查的1.1萬余例糖尿病患者病歷。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、病程小于1個月患者及數(shù)據(jù)缺漏項較多的患者，共分析2型糖尿病患者（符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）6330例，其中男性3085例，女性3245例，年齡（56.3±10.8）歲，病程（67.8±61.7）個月。按照就診時間分為3組：1994年～1999年為第1組，2000年～2004年為第2組，2005年～2009年為第3組。

1.2 研究方法

進行病歷回顧性分析，糖尿病并發(fā)癥篩查表病歷是統(tǒng)一制定的，內(nèi)容包括患者的一般情況、飲食、運動和藥物依從性調(diào)查以及血糖、血脂、血壓、腰圍、臀圍等多項體格檢查和生化指標(biāo)以及眼底檢查、尿白蛋白定量、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖、下肢踝肱動脈壓指數(shù)測定等并發(fā)癥指標(biāo)。治療依從性從遵醫(yī)囑用藥、飲食控制、堅持運動和監(jiān)測四個方面，按照5分度量法（Likert 5-scale）分為5個等級進行界定（很好5分、好4分、一般3分、差2分、很差1分），整體治療依從性分為好（總分≥16分）、一般（12～16分）、差（＜12分）[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS11.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用單因素方差分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示，比較使用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組糖尿病患者治療依從性情況比較

第1組、第2組、第3組分別有患者1253例（19.79%）、1865例（29.46%）和3212例（50.75%），年齡分別為（57.1±10.2）歲、（55.9±10.5）歲和（56.4±11.1）歲，3組病程和糖尿病并發(fā)癥患病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組中采用胰島素治療的患者分別占到8.39%，11.35%和17.90%（2＝83.05，＝0.000）。3組患者依從性情況比較見表1。

2.2 3組糖尿病患者代謝指標(biāo)控制情況比較

3組患者體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、血壓、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白以及總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇等代謝指標(biāo)控制情況見表2。體質(zhì)量指數(shù)和腰圍有所上升，收縮壓和舒張壓略有下降，空腹血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白有所降低，總膽固醇稍有下降，但是甘油三酯有所上升，低密度脂蛋白膽固醇的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，高密度脂蛋白膽固醇略有下降。

表1 3組糖尿病患者治療依從性比較

Group 1: patients from 1994 to 1999; group 2: patients from 2000 to 2004; group 3: patients from 2005 to 2009. Compared with group 3,**＜0.01

表2 3組糖尿病患者代謝指標(biāo)比較

Group 1: patients from 1994 to 1999; group 2: patients from 2000 to 2004; group 3: patients from 2005 to 2009; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FBG: fasting blood glucose; PBG: postprandial blood glucose; HbA1c: glycated hemoglobin; TC: total cholesterol; TG: triglyceride; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol. Compared with group 1,*＜0.05; compared with group 2,#＜0.05

2.3 3組糖尿病患者代謝控制達標(biāo)情況比較

3組患者代謝指標(biāo)達標(biāo)情況不理想，血糖控制達標(biāo)率略有增加，糖化血紅蛋白控制率改善較為明顯。但是體質(zhì)量指數(shù)、腰圍和血脂控制未見改善，肥胖患者所占比例增加（表3）。

表3 3組糖尿病患者代謝控制達標(biāo)率情況比較

Group 1: patients from 1994 to 1999; group 2: patients from 2000 to 2004; group 3: patients from 2005 to 2009; BMI: body mass index; FBG: fasting blood glucose; PBG: postprandial blood glucose; HbA1c: glycated hemoglobin; TC: total cholesterol; TG: triglyceride. Compared with group 1,*＜0.05; compared with group 3,#＜0.05

3 討 論

由研究結(jié)果可以看出，隨著近年來對糖尿病及其并發(fā)癥危害的宣傳教育，患者口服降糖藥物的依從性和采用胰島素治療的比例都有了顯著的提高。但是飲食控制依從性好的患者從10年前的32.8%下降到24.5%、19.5%，結(jié)果不容樂觀。既往我們的研究也證明了糖尿病患者飲食治療依從性較低，作為基礎(chǔ)治療飲食控制差使得代謝控制整體達標(biāo)率較低[2]。目前我國多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容多為單一的檢查、開藥、手術(shù)和物理治療，尚未擴展到對個體或群體的健康狀態(tài)和影響健康的危險因素進行全面檢測、分析、評估，尤其缺乏對個體和群體的健康信念、健康相關(guān)行為和生活方式、衛(wèi)生保健行為和自我管理方法等進行干預(yù)和隨訪跟蹤[3]。這就可能會導(dǎo)致我們的患者雖然能按時打針吃藥，但忽視飲食、運動、監(jiān)測和教育管理，導(dǎo)致整體代謝控制狀況不佳。

本研究調(diào)查的1萬余位糖尿病患者來自全國各地，雖然在解放軍第306醫(yī)院進行了全面檢查，記錄了較為詳細的個人資料，但做好隨訪很困難，堅持能每年隨訪復(fù)查1次的患者僅占1/4，多數(shù)為本地患者。要解決糖尿病患者就診和隨訪的管理問題，上海第六人民醫(yī)院和東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院提供了成功構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化管理模式的范例，一體化管理既能充分發(fā)揮區(qū)域化糖尿病防治中心的核心指導(dǎo)作用，同時提高了社區(qū)的?？圃\治水平，增強患者對社區(qū)的信任度，方便患者就診，就近接受教育和管理，使醫(yī)院、社區(qū)、患者均受益[4]。據(jù)方軍等[5]進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前我國社區(qū)醫(yī)師中低層次衛(wèi)生人員比例較高，無法使患者留在社區(qū)就診，因此需要不斷提高社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)技能來滿足患者就醫(yī)需求。

不良生活行為方式與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，因此行為干預(yù)和管理尤其重要。糖尿病教育行為干預(yù)的主要方式是通過各種健康教育行動和患者自我管理行為干預(yù)來幫助患者，提高治療的依從性[6]。但目前普遍存在的問題是很難把行為干預(yù)的理念融入患者診療行為過程中，因此也無法有效地改變患者的行為，無法保證患者能接受和落實診療方案，更無法保證防治達標(biāo)。在疾病診治過程中，醫(yī)生更關(guān)注治療結(jié)果，而不是與患者的信息交流與溝通。尤其對于糖尿病患者而言，醫(yī)生所提供的信息和自身感受非常重要。到醫(yī)院排隊幾個小時，與醫(yī)生交流卻可能只有短短幾分鐘，患者不能充分理解“糖尿病控制達標(biāo)”的具體內(nèi)容和要求。本研究證明，糖尿病患者雖然用藥依從性較高但是總體代謝控制情況不佳，另外與肥胖有關(guān)的基本條件甘油三酯和腰圍也需要加強教育、管理和處置。

針對上述情況，我們認為臨床護理工作應(yīng)通過以下幾點以改善糖尿病患者的整體控制情況。首先，應(yīng)從行為教育干預(yù)入手開展各種形式的糖尿病教育，讓患者更好地了解疾病相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變其健康信念和態(tài)度，把初診階段的知識引導(dǎo)和教育干預(yù)的重點放在改變患者認知行為和遵醫(yī)行為方面，幫助患者獲得正確的信息，接受健康信念和行為，避免有損健康和不利于疾病控制的行為，變被動治療為主動遵醫(yī)治療。應(yīng)充分發(fā)揮糖尿病?？谱o士在患者行為干預(yù)與管理中的作用[7]。

同時，加強與患者的溝通交流。良好的醫(yī)患溝通可以改善患者的治療依從性，溝通本身就是一種有效的行為教育干預(yù)形式，并不是醫(yī)生多與患者說說話而已。糖尿病會伴隨患者一生，在治療過程中不僅需要按照醫(yī)囑長期用藥治療，還需要進行飲食控制、適量運動、定期監(jiān)測血糖和按時隨訪。不少患者對治療方案的理解和執(zhí)行難度較大，要想改進患者治療依從性，必須增進溝通交流，提高患者對自身疾病嚴(yán)重程度的感知和對進行自我管理重要性的認知理解，并建立針對患者的個體化的教育計劃。

另外，通過糖尿病自我管理教育，促進糖尿病患者自我管理知識和技能的提高，提高治療依從性[8]。這一過程需要結(jié)合糖尿病患者自身需求、教育目標(biāo)以及個體生活方式評估。醫(yī)護人員在向患者講述診療方案或注意事項之后，要求患者重述一遍，以便掌握患者對其理解與記憶程度；初診后的治療方案應(yīng)當(dāng)以給予患者書面形式并詳細指導(dǎo)[9]。針對老年患者記憶力、理解力和操作能力，以及視力、聽力差的特點，除反復(fù)向患者本人交待外，需向家屬交待清楚。向患者及家屬推薦表格式的用藥、監(jiān)測等重要事項提示記錄，并且張貼在自家鏡子、門、床頭等顯眼地方；要求患者對自己的治療、血糖記錄、病情變化及藥物反應(yīng)等信息進行詳細記錄，復(fù)診時帶給醫(yī)護人員，以保證用藥安全與療效。最后，需要全面全程管理提高代謝控制整體水平。根據(jù)患者情況定期隨訪，加強對糖尿病患者治療依從性和代謝控制情況的督促檢查。通過定期隨訪，對患者進行全面的、連續(xù)的評估，每次隨訪時收集患者體格檢查數(shù)據(jù)和實驗室檢查結(jié)果，建立患者病歷全程管理。通過血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓和體質(zhì)量等檢測數(shù)值可以證明糖尿病治療計劃的有效性；通過患者行為改變的情況、糖尿病自我管理知識和技能的評估可以衡量糖尿病自我管理教育是否成功；通過病歷記錄使患者了解自身健康狀況，增強戰(zhàn)勝糖尿病的信心；同時還可以幫助醫(yī)護人員更好地理解患者的需求，提高糖尿病診療水平，更好地識別和管理重點糖尿病患者，全面提高患者代謝控制的整體水平。

綜上所述，本研究表明近年來2型糖尿病患者血糖和血壓控制情況較前有所改善，但患者代謝控制整體達標(biāo)情況并不理想?；颊哒{(diào)查表明藥物治療依從性較高，但體質(zhì)量、腰圍和血脂控制不佳。糖尿病教育的重點應(yīng)強化行為教育和干預(yù)，加強與患者的溝通交流，充分重視患者自我管理和行為改變，提高患者治療依從性，并通過定期隨訪和患者病歷資料管理對患者進行全面全程糖尿病管理，提高患者代謝控制整體水平。

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[3] 孫士杰, 董硯虎, 紀(jì) 芳, 等.青島市城區(qū)2型糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]. 中國糖尿病雜志, 2008, 16(11): 683?684.

[4] 孫慶毅, 賈偉平. 構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2009, 25(1): 31?33.

[5] 方 軍, 方維迭. 城鄉(xiāng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生隊伍素質(zhì)現(xiàn)狀調(diào)查及建設(shè)對策[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2009, 23(10): 128?129.

[6] 曾任英, 鐘偉榮. 行為干預(yù)在糖尿病護理中的應(yīng)用[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2010, 16: 175?176.

[7] 許樟榮. 應(yīng)該高度重視專科護士的培養(yǎng)和使用[J]. 中華護理雜志, 2007, 42(5): 390?391.

[8] Peyrot M, Rubin RR, Funnell MM,. Access to diabetes self-management education：results of national surveys of patients, educators, and physicians. Diabetes Educ, 2009, 35(2): 246?263.

[9] 許樟榮. 2型糖尿病社區(qū)臨床指南. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2010: 225.

（編輯: 胡曉暉）

Treatment compliance and metabolic control in type 2 diabetic patients: a retrospective analysis of 6330 cases

YANG Xiao-Ping, ZHANG Yan-Ru, CHENG Yu-Xia, MU Yu-Mei, LAN Ying, LIU Yan-Jun, WANG Yu-Zhen, XU Zhang-Rong*

(Center of Diabetes, Chinese PLA 306th Hospital, Beijing 100101, China)

To acquaint the treatment compliance and the changes of body mass, blood glucose, blood pressure and blood lipids and other metabolic indices in the Chinese patients with type 2 diabetes from 1994 to 2009 in order to provide theoretical basis for the management of diabetic patients.Retrospective analysis was carried out on 6330 patients with type 2 diabetes (3085 males and 3245 females). The patients were divided into three groups according to the date of their visiting diabetes center: group 1 (from 1994 to 1999), group 2 (from 2000 to 2004), and group 3 (from 2005 to 2009).There were 1253 (19.79%), 1865 (29.46%) and 3212 (50.75%) patients in the three groups, respectively. With the elapse of time, their compliance to oral anti-diabetic agents was obviously improved, and the percentage of the patients taking insulin therapy was increased, and their fasting blood glucose, 2-hour post-prandial blood glucose, HbA1c, and blood pressure were obviously decreased, and total cholesterol was slightly decreased, but body mass index, waist circumference and triglyceride were increased. Totally there were 16.9%, 13.2% and 25.7% patients respectively getting normal fasting blood glucose, 2-hour post-prandial blood glucose and HbA1c.In recent 10 years, most Chinese patients with type 2 diabetes have got better control in blood glucose and blood pressure, but their metabolic control is not satisfactory enough. The key point for diabetic management is to strengthen education and intervention, and to pay more attention to self-control and behavior management in the patients.

diabetes; treatment compliance; education; metabolic control; behavior management

R587.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00149

2012?12?14;

2013?03?01

許樟榮, Tel: 010-66356243, E-mail: xzr@vip.sina.com