新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的問題分析

凱麗比努爾.艾則孜

摘 要：闡述了新疆城市大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)現(xiàn)狀，當(dāng)前新疆各試點(diǎn)城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資完全依賴于財(cái)政投入籌資水平較低，救助范圍小，救助程序復(fù)雜，對(duì)此提出政府應(yīng)加大籌資力度，調(diào)整救助方案，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，加大新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)人力投入，改善人民生活水平與調(diào)整醫(yī)療改革等建議。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；城市；新疆

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）08-0059-02

一、問題的提出

社會(huì)保障問題作為公共服務(wù)和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展果實(shí)的當(dāng)代，社會(huì)保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，城市養(yǎng)老保險(xiǎn)問題進(jìn)一步改革，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)額度的同時(shí)，2012年年初根據(jù)國家社會(huì)保障部提出的進(jìn)一步擴(kuò)大大病范圍和保險(xiǎn)幅度的文件精神和要求，2012年進(jìn)一步加大了城市和農(nóng)村大病保險(xiǎn)覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺(tái)不及時(shí)、不完備或不對(duì)稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險(xiǎn)政策實(shí)施主體對(duì)該類保險(xiǎn)政策理解不透，在實(shí)施過程中出現(xiàn)了一些新問題、新現(xiàn)象。如何及時(shí)的對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實(shí)施和長治久安的有力保障。本文針對(duì)此問題，首先對(duì)新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出存在的問題，而后對(duì)形成上述問題的原因進(jìn)行適當(dāng)分析，最后針對(duì)于上述問題提出相應(yīng)的建議。

二、新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

第一，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施與全國保持同步試點(diǎn)同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會(huì)保障相關(guān)政策文件的出臺(tái)和實(shí)施情況來看，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定，試點(diǎn)性的實(shí)施和運(yùn)作過程，于全國其他省市試點(diǎn)運(yùn)作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實(shí)施，目前全國參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級(jí)城市。但具體實(shí)施過程中，凡具有當(dāng)?shù)貞艏木用?，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；低收入家庭重病患者、喪失勞動(dòng)能力的一二級(jí)重度殘疾人和困難優(yōu)撫對(duì)象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)向全區(qū)推開。

第二，對(duì)大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上增加了12類重大疾病開展試點(diǎn)。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上界定的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對(duì)象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

第三，實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會(huì)保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。按照這一標(biāo)準(zhǔn)要求，換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)居民而言，大體相當(dāng)于城市居民年人均純收入的水平。參保費(fèi)用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上增加到50元。按照這一統(tǒng)計(jì)計(jì)算，從參保的保費(fèi)來看，新疆與全國平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發(fā)達(dá)區(qū)域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用又高，進(jìn)而導(dǎo)致新疆的大病保險(xiǎn)在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的基本預(yù)期目標(biāo)和要達(dá)到的因病不導(dǎo)致貧困或不至于返聘的這一目標(biāo)將會(huì)大打折扣。

第四，大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷制度可能會(huì)使問題更加復(fù)雜化。因?yàn)榫湍壳暗闹贫纫髞砜矗蟛♂t(yī)療報(bào)銷制度主要采用大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報(bào)銷50%以上。疆城市大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步擴(kuò)大保障效用，是基本保障制度的擴(kuò)展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報(bào)銷額度來看，對(duì)于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問題和風(fēng)險(xiǎn)比較突出。

三、新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問題

第一，新疆城市大病保險(xiǎn)保障對(duì)象不夠明確。針對(duì)新疆情況而言，目前試點(diǎn)推行的四地州，只有四個(gè)縣級(jí)城市，而縣級(jí)城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。

第二，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短，保障水平低。大病保險(xiǎn)政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問題，所以應(yīng)提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對(duì)民眾健康危害大、費(fèi)用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個(gè)問題，所以政府要改革大病保險(xiǎn)方案。

第三，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障水平有限，報(bào)銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時(shí)，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國家層面對(duì)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。支付比例按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)，二級(jí)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認(rèn)識(shí)水平與政府的財(cái)力支持必然會(huì)影響大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡切實(shí)保障大病患者的基本醫(yī)療需求。

第四，新疆城市大病保險(xiǎn)醫(yī)療水平低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊(duì)，排隊(duì)時(shí)間長，醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設(shè)備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責(zé)任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備提高醫(yī)院的實(shí)力與個(gè)人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識(shí)等。

第五，新疆城市大病保險(xiǎn)的宣傳力度。新疆城市居民與流動(dòng)人口的保險(xiǎn)意識(shí)低，家庭收入低，不愿意加入保險(xiǎn)，語言不通，文化素質(zhì)低，因?yàn)檫@些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識(shí)也存在一些不合理的現(xiàn)象。

四、對(duì)策建議

第一，加大對(duì)城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對(duì)醫(yī)療實(shí)施主體機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)力度。要切實(shí)提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標(biāo)語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險(xiǎn)的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險(xiǎn)對(duì)象，及時(shí)提出大病保險(xiǎn)申請(qǐng)，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。開發(fā)專門的醫(yī)保軟件，對(duì)醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，從對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管延伸到每一位有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從源頭上確?；鸬挠行褂?。建立多部門評(píng)估機(jī)制。由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)院、參保人員代表等共同評(píng)估合作效果，同時(shí)保險(xiǎn)公司為參保人員提供全方位醫(yī)保服務(wù)，包括免費(fèi)體檢，健康咨詢等。新疆城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮信息平臺(tái)仍不完善。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，急診科、急救站建設(shè)和救護(hù)車配備亟待加強(qiáng)?！?20”救護(hù)車與醫(yī)院急內(nèi)、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設(shè)備陳舊，數(shù)量嚴(yán)重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫(yī)療設(shè)施，安排專項(xiàng)資金，用于急救和應(yīng)急設(shè)備的建設(shè)。

第三，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度與扶貧工作融合在一起推動(dòng)。

第四，結(jié)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，使得大病醫(yī)療保險(xiǎn)切實(shí)發(fā)揮作用，防止城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)成為當(dāng)?shù)馗骷裔t(yī)院的搖錢樹。