雙側(cè)耳折征對(duì)急性冠脈綜合征患者左主干/三支血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

張瑞軍，王 麗，郭文慧，王春艷，史力斌

急性冠脈綜合征(ACS)是內(nèi)科常見急癥,一般來說狹窄的血管數(shù)目越多，患者的病情越兇險(xiǎn)，預(yù)后越差，如果患者存在左主干/三支血管病變(LM/3VD)則被認(rèn)為是高危人群，其遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率高，是臨床亟待解決的難題。目前對(duì)ACS的早期判斷和干預(yù)觀點(diǎn)不一，而雙側(cè)耳折征(DELC)是易于觀測(cè)的體征，已被證實(shí)具有預(yù)測(cè)未來不良心血管事件的價(jià)值，但關(guān)于其能否作為判斷ACS病變范圍和程度指標(biāo)的研究較少，本研究旨在探討DELC對(duì)ACS患者LM/3VD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟病監(jiān)護(hù)病房(CCU)收治的ACS患者282例，其中男195例，女87例；年齡48～104歲；194例合并高血壓，172例合并脂代謝紊亂，142例合并糖尿病，44例吸煙，26例飲酒。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)以斑塊破裂、破損或出血、痙攣而導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征，并排除左心室室壁瘤、心包炎、早期復(fù)極和預(yù)激綜合征等。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 所有患者行CAG明確診斷，由2名固定的醫(yī)生操作，采用Judkins法取多個(gè)投照體位，每個(gè)投照體位>3個(gè)心動(dòng)周期。根據(jù)CAG結(jié)果將患者分為LM/3VD組、non-LM/3VD組，LM/3VD組是指有明確的造影結(jié)果，LM狹窄≥50%，前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%。

1.3 DELC分級(jí) 目測(cè)患者耳垂有無折痕，按折痕深度進(jìn)行分級(jí)，4級(jí)：折痕深度>2.0 mm；3級(jí)：折痕深度1.0～2.0 mm；2級(jí)：折痕深度0.5～0.9 mm；1級(jí)：有輕微折痕，折痕深度<0.5 mm；0級(jí)：無折痕。如患者雙耳垂折痕深度不一，或有數(shù)條折痕，均以較深的折痕為準(zhǔn)[2]。0～4級(jí)分別計(jì)0～4分，計(jì)算DELC積分；以0～3分為輕度，DELC為陰性；4分為重度，DELC為陽性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 根據(jù)CAG結(jié)果，LM/3VD組有64例患者，non-LM/3VD組有218例患者。兩組患者性別，年齡，吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LM/3VD組患者糖尿病發(fā)生率及DELC積分高于non-LM/3VD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 DELC對(duì)ACS患者LM/3VD的預(yù)測(cè)價(jià)值 DELC預(yù)測(cè)ACS患者LM/3VD的敏感度為71.9%，特異度為86.2%，誤診率為13.8%，漏診率為28.1%，準(zhǔn)確率為83.0%，陽性預(yù)測(cè)值為60.5%，陰性預(yù)測(cè)值為91.3%(見表2)。

表2 DELC對(duì)ACS患者LM/3VD的預(yù)測(cè)價(jià)值

Table2 Predictive value of DELC in ACS patients with LM/3VD

DELCCAGLM/3VD non-LM/3VD合計(jì)陽性463076陰性18188206合計(jì)64218282

注：CAG=冠狀動(dòng)脈造影

3 討論

存在LM/3VD的ACS患者常伴有全身動(dòng)脈粥樣硬化，遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率高，因此，早期判斷ACS患者是否存在LM/3VD對(duì)改善其預(yù)后具有重要的意義[3]，但目前早期判斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一[4-5]。Kosuge等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mV及肌鈣蛋白T升高是LM/3VD的預(yù)測(cè)指標(biāo)；朱春甲等[7]通過總結(jié)106例NSTE-ACS患者心電圖得出規(guī)律，認(rèn)為QRS波寬度對(duì)急性非ST抬高型心肌梗死患者LM/3VD有預(yù)測(cè)價(jià)值。但由于上述兩項(xiàng)研究中的方法只能在患者發(fā)病后期出現(xiàn)，所以未能被臨床廣泛使用和借鑒，尋找早期診斷高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化和LM/3VD的方法一直以來是臨床上試圖攻克的難關(guān)[8-9]。曾有學(xué)者提出要從多種因素來判斷ACS患者是否存在LM/3VD，如吸煙、飲酒、家族史、性別、年齡、并發(fā)癥、血脂和血糖水平、心電圖變化、血液指標(biāo)及影像學(xué)檢查等[10-11]，但其分析較為困難，不易被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所掌握和運(yùn)用。

耳垂是耳朵上惟一的肌肉組織，Raman等[12]研究發(fā)現(xiàn)，耳垂上膠原蛋白多肽鏈與膽固醇結(jié)合后易被特定的氨基酸結(jié)合從而引發(fā)巨噬細(xì)胞消化，破壞形成耳垂斜向后方的橫紋，即形成DELC，是臨床易于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別的標(biāo)志。Celik等[13]研究認(rèn)為，DELC的出現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。Edston等[14]進(jìn)一步論證了DELC對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的影響是通過11號(hào)染色體上C3-F基因完成的，推論心肌和耳垂可能具有相同的基因靶位，并推薦使用DELC作為青壯年動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的篩查工具。Tranchesi júnior等[15]利用循證醫(yī)學(xué)方法論證了DELC對(duì)診斷冠心病具有較高的敏感度和特異度，進(jìn)一步證明DELC與冠心病的相關(guān)性。鄭玉云等[16]研究表明，DELC診斷中國人群ACS患者LM/3VD的敏感度和特異度更高，且女性更為突出。

本研究結(jié)果顯示，LM/3VD組患者糖尿病發(fā)生率及DELC積分均高于non-LM/3VD組，而DELC預(yù)測(cè)ACS患者LM/3VD的敏感度為71.9%，特異度為86.2%，誤診率為13.8%，漏診率為28.1%，準(zhǔn)確率為83.0%，陽性預(yù)測(cè)值為60.5%，陰性預(yù)測(cè)值為91.3%，提示DELC可作為判斷ACS患者是否存在LM/3VD的指標(biāo)，雖然不能完全代替CAG，但其操作簡便、實(shí)用，在社區(qū)健康宣教工作中易被患者和醫(yī)務(wù)工作者所掌握，對(duì)ACS患者的早期干預(yù)和治療有一定的參考價(jià)值。

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表1 兩組患者基本情況比較

注：*為t值；DELC=雙側(cè)耳折征

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