小組增權(quán)在精神衛(wèi)生社會工作中的實踐——以精神病患者及家屬增權(quán)小組為例

胡瑩

(鄭州輕工業(yè)學(xué)院 政法學(xué)院，河南 鄭州450002)

精神病患者在我國是一個數(shù)量龐大的群體。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009 年公布的數(shù)據(jù)，我國精神疾病患者在1 億人以上，重性精神病患者超過1 600 萬，僅成年人群精神障礙患病率就達到了17.5%。［1］精神病患者長期受到社會排斥，處于社會生活邊緣。雖然精神病患者的康復(fù)與社會融入問題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，但研究數(shù)量少、研究內(nèi)容多集中在社區(qū)康復(fù)、社會工作開展的意義與必要性上，在實務(wù)領(lǐng)域的研究也流于經(jīng)驗總結(jié)，缺乏本土實踐框架與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳鐣ぷ鲗嵶C研究。自2007 年民政部第一批社會工作人才隊伍建設(shè)試點改革以來，14 個精神病醫(yī)院不同程度地嘗試了社會工作在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的運用，但囿于病癥的特殊性，在設(shè)計和規(guī)劃活動時將病患視作被動的參與者，服務(wù)活動松散，社會支持缺乏，成效不明顯。因此，本文以增權(quán)理論為基礎(chǔ)重新審視精神病患者的社會融入問題，著眼于精神病患者的能力發(fā)展，通過小組工作的方式挖掘患者自身的能力，提升個人權(quán)能，增強社會支持體系，促進其社會融入。由于增權(quán)理論在我國多運用于青少年、老年及婦女群體的狀況研究，對精神病患者及其家屬這一特殊群體運用較少，增權(quán)理論對我國本土精神健康社會工作研究具有開拓性意義。

一、理論框架

增權(quán)(empowerment)又譯為賦權(quán)、充權(quán)、激發(fā)權(quán)能，它源于1960 年代社會運動產(chǎn)生的意識形態(tài)［2］。增權(quán)理論是由權(quán)力(power)、無權(quán)(powerlessness)和去權(quán)(disempowerment)等概念建構(gòu)起來的，而權(quán)能是增權(quán)的核心概念［3］。美國學(xué)者Gutiérrez 等［4］認(rèn)為增權(quán)是在個人、家庭、群體或社區(qū)中發(fā)展獲得權(quán)力的能力，它有四個構(gòu)成要素:第一，態(tài)度、價值和信念;第二，通過集體的經(jīng)驗加以確認(rèn);第三，批判性思考和行動的知識與技巧;第四，行動。增權(quán)的首個面向是邊緣群體;第二個面向是基于公平及公義的原則，改變不合理的權(quán)力關(guān)系。［5］

精神病患者因污名與排斥，在社會生活中長期處于無權(quán)或低權(quán)能的狀態(tài)，缺乏政治權(quán)力、人際關(guān)系權(quán)力和個人權(quán)力。［6］精神病患者的無權(quán)、低權(quán)主要表現(xiàn)在:一是患病的長期治療費用以及難以獨立工作等因素造成他們因經(jīng)濟資源缺乏而導(dǎo)致的權(quán)力不足;二是由社會排斥而造成的精神病患者的親屬支持以及社會支持等重要人際支持的匱乏，進而導(dǎo)致權(quán)力不足;三是長期的無能、無助、無力感又進一步帶來了自我權(quán)力的不足。在傳統(tǒng)的病變、無能、無力觀點下，醫(yī)護人員、社會成員對精神病患者的觀感與應(yīng)對方式都存在顯著的偏見，這些偏見恰恰制約了精神病患者自我康復(fù)的能力，逐漸內(nèi)化而形成“被無能”。美國著名學(xué)者Solomon［7］認(rèn)為，增權(quán)的目的在于減少由于作為被恥辱烙印化之群體的成員由負(fù)面評價造成的無權(quán)。以增權(quán)理論為基礎(chǔ)的小組工作能夠激發(fā)個人認(rèn)知及知識、價值系統(tǒng)的潛能與功能，增強個人之自尊、自信、權(quán)力及能力，一定程度上增強他們運用權(quán)利的能力與信心，幫助他們獲得對自己生活的決定權(quán)與行動權(quán)。因此，在小組增權(quán)活動中，實現(xiàn)精神病患者在各個層面的增權(quán)是小組工作的最終目標(biāo)。其中，通過集體經(jīng)驗與知識技巧的傳授使患者獲得社會支持、人際關(guān)系的改善和個人能力的提升是重點需要考慮的過程目標(biāo)。

二、研究方法

本研究以第一批民政部試點單位河南省第二榮康醫(yī)院的部分康復(fù)中期患者為對象，通過住院醫(yī)生診斷評估，推薦處于康復(fù)中后期、自我意識較好的病患，再由社會工作者對患者觀察和評估進行篩選，最終確定參加小組的人員，在近2 個月時間里在病患及其家屬中連續(xù)開展小組工作。小組工作以增權(quán)理論為基礎(chǔ)進行設(shè)計，在增權(quán)效果的測量工具方面選擇社會支持評定量表(SSRS)與自制問卷以確定個人增權(quán)在精神健康、生活滿意度、自尊感和駕馭感4個量度指標(biāo)上的變化。收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，同時通過實地觀察與個別訪談的方式獲得參與者對增權(quán)小組在改變個人生活及態(tài)度方面的自我感受。

三、增權(quán)小組設(shè)計與實施

美國社會學(xué)家赫伯特·西蒙指出，增權(quán)取向社會工作的特點在于:(1)同案主、案主群、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人等建立互相合作的伙伴關(guān)系;(2)強調(diào)案主和案主群的能力而不是無能力;(3)支持著眼于個人及其社會和物質(zhì)環(huán)境的雙重工作焦點;(4)承認(rèn)案主和案主群是積極的主體，具有相互關(guān)聯(lián)的權(quán)利、責(zé)任、需求、要求;(5)利用自覺選擇的方式，把專業(yè)的能量指向在歷史上被去權(quán)的群體及其成員。［3］因此，本研究在增權(quán)小組模型的構(gòu)建上，更多的是面向精神病患者及其家屬自身與其價值、觀念的轉(zhuǎn)變，關(guān)注于個人層面與人際層面上的增權(quán)，借此實現(xiàn)外部不合理權(quán)力關(guān)系的轉(zhuǎn)變。具體任務(wù)為:在對精神病患者增權(quán)的過程中，關(guān)注案主所處的社會環(huán)境;鼓勵案主勇于表達其情緒及生活感受;給予正向支持，肯定自身潛力;協(xié)助界定案主的需求及可能滿足的需求范圍與方法;幫助案主改善自我決定及行動力;經(jīng)由與小組中他人的互動與分享，為其建立穩(wěn)固的社會支持，實現(xiàn)增權(quán)。

1.需求評估

通過對院中50 多名病患的走訪，歸納出精神病患者的如下需求:(1)娛樂與社交需求。由于醫(yī)院對病人的康復(fù)治療，大部分只是藥物治療，醫(yī)院康復(fù)活動的組織缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。醫(yī)院給病人提供的娛樂設(shè)施十分有限，只配備了可以容納50 多人的音療室和一個棋牌室兼圖書室，一個乒乓球臺和一個沒有硬化的籃球場，整個院區(qū)的活動設(shè)施相當(dāng)匱乏。醫(yī)院每周輪流安排病人進行兩次音療，每次一個半小時左右。不難看出很多人已經(jīng)對此失去興趣，在詢問病人是否喜歡每周兩次的音療時，很多人都覺得歌曲老舊，沒意思。(2)與家庭聯(lián)系的需求。走訪中發(fā)現(xiàn)很多病人缺少親情和關(guān)愛，缺乏與家人的溝通。絕大多數(shù)病患都流露出回家的想法，但他們在家中常常被忽視甚至被排斥，缺少情感聯(lián)系使這些病人感覺自己被拋棄、被遺忘，繼而產(chǎn)生自我否定、低自尊和無力感。(3)社會環(huán)境與政策改變的需求。訪談中發(fā)現(xiàn)，社會對精神病患者缺乏了解與寬容，部分患者出院后因忍受不了鄰居、親友甚至是家人的歧視，而做出重返醫(yī)院的決定?？傊铝⒌耐獠凯h(huán)境進一步切斷了精神病群體與社會的聯(lián)系，使其難以融入正常社會生活。

2.介入策略

從精神病患者的現(xiàn)狀來看，院內(nèi)生活的局限以及院外生活中的各種排斥，使得他們處于無權(quán)狀態(tài)。長期習(xí)得性無力感充斥在患者與家屬中，絕大多數(shù)人并不具備主動增權(quán)的能力，難以依靠自身力量實現(xiàn)主動增權(quán)，需要外部力量推動增權(quán)。因此，在介入策略的選擇上，通過建立增權(quán)小組，為患者及其家屬提供必要的精神衛(wèi)生知識、傳授照顧技巧，在病患與照顧者間形成小團體支持網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展和運用傾聽、溝通的人際技巧，尋找資源，倡導(dǎo)擴展社會服務(wù)和健康照顧獲得渠道，以促進精神病患者的增權(quán)。

依據(jù)小組動力理論以及增權(quán)理論，在小組活動的第一階段，活動主題為“愛·病友”，主要目標(biāo)為:打破病患之間的界限，彼此熟悉，建立聯(lián)系;了解、認(rèn)識精神疾病及其護理知識;學(xué)習(xí)小組規(guī)范，適應(yīng)小組行為方式。在第二階段，活動主題為“愛·交際”，主要目標(biāo)為學(xué)會傾聽與表達技巧，改善人際關(guān)系，建立小組內(nèi)的支持系統(tǒng)。第三階段為“愛·自己”，主要目標(biāo)為:對個人能力重新認(rèn)識，改變無力感;學(xué)習(xí)接納自己，重拾信心。第四階段為“愛·生活”，主要目標(biāo)為:鼓勵成員相互分享內(nèi)心感受，促進照顧者與病患之間的理解與認(rèn)識;鼓勵組員進行自主選擇，提升駕馭感。第五階段主題為“愛·超越”，目標(biāo)為固化小組中習(xí)得的各種知識與技巧，維持小組內(nèi)形成的支持關(guān)系，進一步增強服務(wù)對象的控制感與自我能力的認(rèn)可。

在增權(quán)小組的建設(shè)方面，社會工作者需要更多關(guān)注個人層面與人際層面上的增權(quán)，運用社會工作技巧，使案主在自己的生活領(lǐng)域中獲得力量，如聆聽、同理心、倡導(dǎo)、尊重、協(xié)商等。同時，關(guān)注案主所了解的社會環(huán)境，在通過小組活動對精神病患者增權(quán)的過程中，需要鼓勵案主勇于表達其情緒及生活感受，給予正向支持，肯定自身潛力。協(xié)助界定案主需求及可能滿足的需求范圍與方法，協(xié)助其改善生活的自我決定及行動力;經(jīng)由與小組中他人的互動與分享，協(xié)助其解決問題，實現(xiàn)增權(quán)。但小組中的增權(quán)意識往往會受到工作不穩(wěn)定、外在環(huán)境影響，社會工作者還需要時時注意保持小組互助動力，處理個人不穩(wěn)定情緒;與案主建立合作、信任和分享權(quán)力的一起工作的關(guān)系;傳授具體的技巧;發(fā)展和維系互助自助的支持群體。

四、結(jié)果與分析

1.增權(quán)小組影響社會支持水平，在提升個人權(quán)能上有顯著效果

在小組工作介入前后使用社會支持評定量表(SSRS)對30 位參與小組活動的研究對象進行基本頻數(shù)分析，結(jié)果表明:小組增權(quán)前，精神病患者的社會支持均值為19.10，介入后提升為30.57，增權(quán)小組工作后的社會支持水平高于介入之前。經(jīng)T 檢驗分析，得到T 值為-11.646，P ＜0.05(見表1)。因此介入前后的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見小組增權(quán)對精神病患者個人的社會支持水平有積極影響。在院內(nèi)醫(yī)生對病患病情的診斷上，參與者前后也呈現(xiàn)明顯變化，說明增權(quán)小組的活動對于病患癥狀的好轉(zhuǎn)具有一定的治療作用。

從活動中的觀察記錄和后期訪談看，大多數(shù)患者認(rèn)同小組活動的效果。認(rèn)為增權(quán)小組加強了同病友、家屬之間的聯(lián)系與互動，增進了病患、家屬以及醫(yī)護人員相互之間的了解，病患與家屬之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)也更加親密，對生活的滿意度提升了。

2.小組增權(quán)策略有助于精神病患者的社會融入

在增權(quán)理論中，失權(quán)不僅僅是一個外在客觀存在，而且是一個內(nèi)化的過程。當(dāng)一個人對影響他的社會系統(tǒng)感到無能的時候，往往會由于對環(huán)境的無力感、失權(quán)感的內(nèi)化而導(dǎo)致主觀和實際的無權(quán)。對精神病患者來說，匱乏的社會資源、社會歧視的內(nèi)化、客觀失權(quán)的事實，導(dǎo)致他們對自我消極評價，時常感到自己無用、無能、自我否定，更不相信自己有足夠的力量去改變。在增權(quán)小組中，社會工作者引導(dǎo)組員開展各類活動，如進行互助與合作、擴大社會交往的范圍、互動中分享各自的感受，以提升自我意識，提高自我控制的能力，促進自我認(rèn)同，堅定自我發(fā)展的信心，去除因失權(quán)而帶來的無力感、無助感。通過觀察，病患在小組介入前后由消極被動轉(zhuǎn)向主動尋找資源與技能，如在小組活動后期，小組成員已經(jīng)能夠主動與社會工作者、醫(yī)護人員打招呼;由個人自責(zé)、自閉的狀態(tài)轉(zhuǎn)向開放、分享感受，個人自尊感得以提升。如某病患小妹以前認(rèn)為自己是個累贅，現(xiàn)在對自己有新的看法:“我會做十字繡”、“有著一副好嗓子”，也開始有了更多的笑容。在病患與家屬的互動經(jīng)驗分享中，病患社會生活能力得到很大的提高。以小組中的明星成員帥帥為例，帥帥的父母說愛兒子，帥帥立即回應(yīng)“我愛媽媽”;當(dāng)母親說出兒子的優(yōu)點，兒子回應(yīng)母親且贊賞母親的各種優(yōu)秀品質(zhì)。在后期的小組游戲中，帥帥的表現(xiàn)更讓人意外。他非常順暢地完成游戲任務(wù)，伸手抱住母親的脖子，機靈得一點不像平時走路都似乎要歪倒的樣子。參與小組活動的醫(yī)護人員對病患的觀感也有了明顯變化。如在活動中監(jiān)護病患的護士長也放下了緊繃的臉，不斷露出笑容，感嘆“他們真和我們以往想象中的不一樣”。雖然在實踐中工作者只預(yù)期探討在小組工作方法層面增權(quán)，但實際效果卻擴展到在個人、小組與社區(qū)增權(quán)，不僅病患的個人自尊與權(quán)能得到提升，人際關(guān)系也慢慢得到改善。

表1 社會支持T 檢驗結(jié)果( N=30)

綜上所述，增權(quán)小組活動在增強精神病患者社會支持，提升在精神健康、生活滿意度、自尊感和駕馭感方面的個人增權(quán)量度指標(biāo)上，均具有顯著的效果，對精神病患者社會功能恢復(fù)以及融入社會也具有較好的成效。

五、結(jié)論

通過增權(quán)理論在精神衛(wèi)生社會工作的此案實踐，我們得到以下結(jié)論。

第一，建立信任、開放、尊重的環(huán)境是實現(xiàn)個人增權(quán)的重要因素。由于精神病患者在社會生活中的污名影響，病患及其家屬往往遭受他人的歧視與排斥，具有不同程度的自卑心理。在增權(quán)小組工作中，相同的經(jīng)歷使得他們具有較強的認(rèn)同感，社會工作者營造接納、尊重的氛圍為精神病患者及其家屬提供了安全、信任的環(huán)境，在小組中他們可以自由地表達與嘗試，每一位組員都是作為一獨立的個人而存在，作為兒子、母親、父親的真實情感與反應(yīng)在小組中得以表達。

第二，實現(xiàn)精神病患者的增權(quán)需在個人層面與集體層面進行。對身心障礙者開展小組增權(quán)工作，必須同時兼顧社會和個人兩個層面，使兩者達到平衡，這就意味著無論是社會層面(如缺乏渠道和對身心障礙的認(rèn)識)，還是個人層面(痛苦、失落)都不應(yīng)該被忽視。但在本次實踐活動中由于條件限制，主要涉及個人和人際交往層面的增權(quán)，而未專門涉及群體增權(quán)。實際上，實現(xiàn)精神病患者的社會融入，不僅要實現(xiàn)案主個人層面的增權(quán)，還需關(guān)注改變權(quán)力關(guān)系中的角色以及從集體層面的增權(quán)，通過社區(qū)工作以及社會行動的策略，對涉及公共性質(zhì)和政治性的外部環(huán)境進行增權(quán)介入。

第三，開展個案管理服務(wù)是固化服務(wù)效果的重要渠道。受現(xiàn)實環(huán)境的制約，本次實踐拘于院內(nèi)服務(wù)，如何將這樣的氛圍帶到案主生活的社區(qū)環(huán)境中去，還缺乏相應(yīng)的社會工作支持。如果能夠建立完善的社會工作服務(wù)體系，建立案主個人服務(wù)檔案，進行個案管理，實現(xiàn)不同層面服務(wù)的銜接，那么在院內(nèi)服務(wù)結(jié)束后能夠轉(zhuǎn)介至社區(qū)相關(guān)服務(wù)的社工，則能夠更好地促進精神病患者的增權(quán)與社會融入。

最后，社會工作者需要運用多種技巧來實現(xiàn)精神病患及其家屬的增權(quán)。除了溝通、接納等技巧外，在服務(wù)中，社會工作者可以運用倡導(dǎo)和挑戰(zhàn)的技巧，耐心而持續(xù)地促進服務(wù)對象建立自尊，使他們在家庭和社區(qū)內(nèi)實現(xiàn)目標(biāo);同時，社會工作者也可以介入、操作資源，以協(xié)助他們達成目標(biāo)。

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