呂 航,劉 鳴
不穩(wěn)定型心絞痛是指在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上形成的不穩(wěn)定型斑塊,由于冠狀動脈內(nèi)斑塊易破裂形成血栓,從而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流減少甚至中斷[1]。冠狀動脈支配的供血區(qū)域發(fā)生缺血時,在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低。動態(tài)心電圖(DCG)作為無創(chuàng)且安全的檢查項(xiàng)目,發(fā)展至今已有半個世紀(jì)之余,其在心臟病診斷及治療中起到不可或缺的作用,通過實(shí)時監(jiān)測患者動態(tài)的心電改變,給臨床提供治療上的幫助。本例患者在行DCG檢查時短時間內(nèi)同導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生壓低-恢復(fù)-抬高的動態(tài)變化。其短時間內(nèi)恢復(fù),可能提示患者病情進(jìn)一步加重(ST段偽改善)。本文就DCG中ST段出現(xiàn)動態(tài)改變的原因進(jìn)行分析,探討其與冠狀動脈缺血的關(guān)系,以便臨床及時調(diào)整治療方案。
患者,男,45歲,主因“胸痛1周”來診?;颊?周前無明顯誘因感胸骨中段后疼痛不適,拳頭大小范圍,向頸部放射,每次發(fā)作時持續(xù)約10 min,與活動無關(guān)。自服硝酸甘油3~5 min后能緩解。既往有頸椎病病史,否認(rèn)糖尿病、高血壓等病史。查體示:血壓130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意識清楚,頸軟,頸靜脈無怒張,亦無血管雜音,雙肺呼吸音清,心界正常,心率為66次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無水腫。門診查心電圖示:竇性心律,T波改變(V2~V4呈雙向);肌鈣蛋白I:0.094 ng/ml;心臟超聲示:左室舒張功能減退。擬“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛”收住院。入院后胸部X線示:雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變。尿常規(guī)、肝功能、血脂、凝血功能、血糖、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體均正常,復(fù)查肌鈣蛋白I:0.067 ng/ml。行24 h動態(tài)心電圖檢查,回顧分析時發(fā)現(xiàn)患者于前日20:15時記錄有胸痛不適,V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.2 mV(見圖1),數(shù)分鐘后向基線回復(fù),隨即V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型抬高0.1~0.5 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV(見圖2),并出現(xiàn)室性期前收縮二聯(lián)律(見圖3),整個演變過程持續(xù)約10 min,隨著ST段逐漸恢復(fù)至基線,室性期前收縮也隨即消失。根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果,考慮患者病情不穩(wěn)定,向患者家屬下達(dá)病危通知,強(qiáng)化抗血栓治療。次日行冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)左前降支偏心性狹窄80%(見圖4),遂植入藥膜支架二枚(見圖5)。術(shù)后患者恢復(fù)可,未訴不適,2 d后出院。
眾所周知,ST段壓低代表心內(nèi)膜下或非透壁心肌缺血,ST段抬高代表心外膜下或透壁心肌缺血,同時段通常為單一表現(xiàn)。而本例患者在短時間內(nèi)先后出現(xiàn)ST段壓低及抬高,ST段表現(xiàn)為兩種方向相反的圖形(特別是V3導(dǎo)聯(lián)),分析原因可能是:患者本身存在單支病變(前降支偏心性狹窄80%),血管內(nèi)皮功能差,彈力不足,易形成心內(nèi)膜下心肌缺血(非透壁性)。此時血流雖減少但尚未中斷,隨著病情發(fā)展,ST段雖在短時間內(nèi)回復(fù),但并不代表患者病情好轉(zhuǎn),且有可能正進(jìn)一步加重(ST段偽改善)。待血管完全閉塞后,ST段隨即抬高,形成透壁性心肌缺血。缺血心肌與正常心肌間形成電位差,產(chǎn)生損傷電流后室性期前收縮隨即出現(xiàn)。
圖1V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.2 mV
Figure1Oblique depression of ST segments 0.2 mV in lead V3and V4
圖2V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型抬高0.1~0.5 mV,Ⅱ,Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1 mV
Figure2Arch back-like elevation of ST segments 0.1~0.5 mV in lead V2and V3,depression of ST segments 0.1 mV in lead Ⅱ,Ⅲ and aVF
圖3室性期前收縮二聯(lián)律
Figure3Premature ventricular bigeminy
圖4左前降支偏心性狹窄80%
Figure4The left anterior descending eccentric stenosis was 80%
圖5植入藥膜支架后,重復(fù)造影,未見殘余狹窄
Figure5After of implanting drug-eluting stents,repeat angiography,no residual stenosis
該例患者在短時間內(nèi)同導(dǎo)聯(lián)先后形成ST段壓低及抬高交替,可能是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上合并有冠狀動脈痙攣。目前國內(nèi)對冠狀動脈狹窄合并冠狀動脈痙攣的報道較少,存在上述典型心電圖改變者更為少見。有學(xué)者研究認(rèn)為,冠狀動脈形成粥樣硬化更易發(fā)生冠狀動脈痙攣,可能是由于內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張減弱,轉(zhuǎn)而發(fā)生縮血管效應(yīng)造成[2-3]。冠狀動脈粥樣斑塊呈半月形或偏心型時易引起冠狀動脈痙攣[4]。而冠狀動脈造影正常的冠狀動脈痙攣僅占不穩(wěn)定型心絞痛的10%~20%[5-6]。該例患者在冠狀動脈痙攣后出現(xiàn)室性期前收縮二聯(lián)律,提示冠狀動脈供血的心肌發(fā)生缺血,導(dǎo)致浦肯野纖維細(xì)胞自律性增加,如不及時處理,很有可能進(jìn)展為室性心動過速和心室纖顫。GUSTO-Ⅲ研究顯示,急性冠脈綜合征(ACS)患者合并室性心律失常時,其遠(yuǎn)期死亡率明顯增加[7]。
故臨床上對于ACS患者,如高度懷疑存在冠狀動脈痙攣時,應(yīng)常規(guī)行24或48 h動態(tài)心電圖檢查。心電圖作為無創(chuàng)性檢查,日本冠狀動脈痙攣性心絞痛診療指南將其列為I類推薦[8]。而最新的MERLIN-TIMI研究指出,48 h心電監(jiān)測對于ACS患者心律失常的記錄還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,有條件的情況下應(yīng)延長至7 d[9]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是目前臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛有效而安全的方法[10]。
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