2009—2011年遼寧省某醫(yī)院革蘭陽性菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

衛(wèi)燕麗，柴文戍

細(xì)菌耐藥具有地域性，與多種因素密切相關(guān)，近年來，伴隨著抗菌藥物、免疫抑制藥物及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，革蘭陽性菌引起的耐藥性問題日益增多。本研究分析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2009年1月—2011年12月從臨床標(biāo)本中分離出的革蘭陽性菌的分布及耐藥情況，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少耐藥細(xì)菌的傳播。

1　資料與方法

1.1菌株來源收集2009年1月—2011年12月從我院臨床分離的革蘭陽性菌株并去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2儀器和抗菌藥物全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)MicroScan WalkAway 40儀，抗菌藥物的品種詳見文中表格所列。

1.3藥敏試驗(yàn)和質(zhì)量控制按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行,藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株有金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。按CLSI 2011年版[1]標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2　結(jié)果

2.1革蘭陽性菌的菌種及其分布2009—2011年3年間共分離出非重復(fù)革蘭陽性菌718株，分離率為18.02%(718/3 984)，其中葡萄球菌屬495株(占68.94%)，腸球菌屬212株(占29.53%)，鏈球菌屬11株(占1.53%)；革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升(分別為185、235、298株)。分離的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%，鏈球菌占1.53%。見表1。

表13年間718株革蘭陽性菌主要菌屬的構(gòu)成比〔n(%)〕

Table1Constituent ratio of the 718 strains of Gram-positive bacteria in the three years

病原體200920102011合計(jì)金黃色葡萄球菌39(2108)40(1702)74(2483)153(2131)表皮葡萄球菌31(1676)53(2256)60(2013)144(2006)糞腸球菌29(1568)31(1319)41(1376)101(1407)屎腸球菌20(1081)38(1617)41(1376)99(1379)溶血葡萄球菌26(1405)34(1447)34(1141)94(1309)人葡萄球菌11　(595)9　(383)15　(503)35　(487)鏈球菌2　(108)4　(170)5　(168)11　(153)其他27(1459)26(1106)28(940)81(1128)合計(jì)185(10000)235(10000)298(10000)718(10000)

2.2革蘭陽性菌的檢出部位分布革蘭陽性菌來自尿液187株(占26.04%)、痰液164株(占22.84%)、創(chuàng)口分泌物113株(占15.74%)、血液78株(占10.86%)、膿液31株(占4.32%)、毛發(fā)23株(占3.20%)、腦脊液19株(占2.65%)、其他103株(14.35%)。見表2。

2.3革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏性

2.3.1葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌+溶血葡萄球菌+人葡萄球菌+其他凝固酶陰性葡萄球菌)共340株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為33.3%(51/153)和84.7%(288/340)(以苯唑西林標(biāo)準(zhǔn)判讀)；未檢出對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株；葡萄球菌屬中其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因(0～4.3%)、利福平(5.6%～22.2%)、氯霉素(11.8%～29.8%)；未發(fā)現(xiàn)對(duì)呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌；溶血葡萄球菌耐藥性與表皮葡萄球菌相似。見表3。

表2718株革蘭陽性菌標(biāo)本類型與菌株分布

Table2Distribution of specimens and pathogens of the 718 strains of Gram-positive bacteria

病原體尿液痰液創(chuàng)口分泌物血液膿液毛發(fā)腦脊液其他合計(jì)金黃色葡萄球菌7522918170426153表皮葡萄球菌3433252234815144屎腸球菌601756300899糞腸球菌362120741210101溶血葡萄球菌182714711231294人葡萄球菌75411121435其他2591672412892合計(jì)18716411378312319103718

表3　葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

2.3.2腸球菌屬糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率分別為9.9% 和91.9%，對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率為56.4%和58.6%，對(duì)呋喃妥因耐藥率為5.0% 和15.2%，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率極低，分別為5.0%和5.1%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉維酸耐藥的屎腸球菌。見表4。

2.3.3鏈球菌屬3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)苯唑西林耐藥的菌株；對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均為100.0%；對(duì)左氧氟沙星耐藥率為36.4%；對(duì)克林霉素耐藥率為45.5%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的鏈球菌。見表5。

表4　腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表5　鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3　討論

我院2009—2011年共分離出非重復(fù)革蘭陽性菌718株，其中葡萄球菌屬占68.94%，腸球菌屬占29.53%，鏈球菌屬占1.53%。3年革蘭陽性菌的分離率為18.02%，這比文獻(xiàn)[2-4]中的26.3%、22.7%、23.4%略低，但3年間革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升；分離的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%。其中，凝固酶陰性葡萄球菌共340株，多于金黃色葡萄球菌株數(shù)(153株)，與文獻(xiàn)[2-8]不符，后者金黃色葡萄球菌的分離率高于凝固酶陰性葡萄球菌；但與文獻(xiàn)[9]相符?？紤]凝固酶陰性葡萄球菌作為人體正常菌群中的一部分，目前成為機(jī)會(huì)致病菌的幾率大大增加，可能與患者基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、腫瘤等致機(jī)體免疫力降低，以及日益增多的介入性操作和抗菌藥物的濫用有關(guān)。

革蘭陽性菌的檢出部位來自尿液最多，其次為痰液、創(chuàng)口分泌物、血液、膿液、毛發(fā)、腦脊液；這與2009年Mohnarin東北地區(qū)報(bào)告[2]不符。尿液標(biāo)本中居前3位的是屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌；痰標(biāo)本分離居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；創(chuàng)口分泌物標(biāo)本中居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌；血液標(biāo)本中居前3位的是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌。換言之，金黃色葡萄球菌主要引起肺部、皮膚創(chuàng)口軟組織等處感染，表皮葡萄球菌是引起血運(yùn)感染的重要病原體，而腸球菌則是導(dǎo)致尿路感染的罪魁禍?zhǔn)?，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為33.3%和84.7%(以苯唑西林標(biāo)準(zhǔn)判讀)，與2011年Mohnarin東北地區(qū)報(bào)告結(jié)果分別為45.4%和75.5%[4]相比，MRSA分離率有所降低，而MRCNS分離率升高；其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為84.0%和92.6%，與2009年的75.8%、81.5%，2010年的68.3%、75.5%，2011年的74.7%、86.3%相比均有上升趨勢(shì)，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致；未發(fā)現(xiàn)對(duì)呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌；未檢出對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株，應(yīng)提高警惕，防止耐藥菌株的產(chǎn)生；其次，其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因、利福平、氯霉素，表明這3種藥物對(duì)葡萄球菌仍有較好的療效。幾乎所有葡萄球菌屬對(duì)高濃度的氨基糖苷類藥物如高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均耐藥；金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林、紅霉素耐藥率均>70.0%，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、利福平、呋喃妥因、萬古霉素較敏感，其耐藥率均<30.0%；表皮葡萄球菌與溶血葡萄球菌耐藥性相似，對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率均較高，僅對(duì)利福平、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素有較高的敏感性，耐藥率<30.0%。

糞腸球菌與屎腸球菌的分離株數(shù)基本接近(分別為101、99株)；糞腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率為9.9%，仍保持較高敏感性，與2009年的14.0%、2010年的15.0%、2011年的11.8%相比略微下降；屎腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率高達(dá)91.9%，比2009年的86.8%、2010年的89.0%、2011年的91.0%稍有升高；屎腸球菌對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。糞腸球菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均<10.0%；屎腸球菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均<20.0%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率仍然極低，分別為5.0%和5.1%，但較往年同項(xiàng)監(jiān)測(cè)有升高趨勢(shì)[2-8]，警示我們應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防及控制，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。我國(guó)萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)中，主要以vanA型的屎腸球菌為主[10-12]。

3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)苯唑西林耐藥的菌株；對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率為100.0%，可見紅霉素及四環(huán)素對(duì)鏈球菌的治療無效；對(duì)左氧氟沙星耐藥率為36.4%，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率為27.3%，說明喹諾酮類仍對(duì)鏈球菌保持較高的抗菌活性；對(duì)克林霉素耐藥率為45.5%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的鏈球菌。鏈球菌的分離率偏低，僅占所有革蘭陽性菌的1.53%，考慮鏈球菌為苛養(yǎng)菌，主要來自社區(qū)獲得性感染，而本次研究的標(biāo)本來源主要為住院患者，另外我院培養(yǎng)鏈球菌株的條件有限，以及行鏈球菌培養(yǎng)前院內(nèi)外抗菌藥物的不規(guī)范使用均是導(dǎo)致鏈球菌檢出率偏低的主要原因，以后應(yīng)提高門診患者的標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)及我院檢驗(yàn)科室技術(shù)水平。

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