以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式理論構(gòu)建與教學(xué)評價

齊殿君，王 爽，何旖旎，朱亮亮，于曉松

目前，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的畢業(yè)實習(xí)內(nèi)容主要以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科和精神科等專科診療為主[1-3]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度的建立和完善，現(xiàn)有的?？飘厴I(yè)實習(xí)難以滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)的教學(xué)模式勢在必行。中國醫(yī)科大學(xué)于2011年開始，面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)了為期兩周的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)。為了提高教學(xué)質(zhì)量，中國醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建了以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式，目前已經(jīng)進(jìn)行了兩輪教學(xué)實踐，并對教學(xué)效果進(jìn)行了評價。 現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象以2011—2012年參加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)的中國醫(yī)科大學(xué)2006級和2007級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生410人為研究對象。其中男生165人(占40.2%)，女生245人(占59.8%)。

1.2研究方法

1.2.1教學(xué)模式的理論構(gòu)建本研究基于現(xiàn)代教育理念，在廣泛調(diào)研教師、學(xué)生和社會需求的基礎(chǔ)上構(gòu)建了一種以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)的教學(xué)模式(見表1)。該教學(xué)模式的基本理論依據(jù)是運用科學(xué)的系統(tǒng)論,充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位和教師的主導(dǎo)作用，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要運用多種教學(xué)形式、方法和手段，使教學(xué)過程中的各種要素形成最佳組合。該教學(xué)模式的主要特點有：(1)面向社會需求，以能力為核心，重視培養(yǎng)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣和發(fā)展綜合素質(zhì)；(2)以教學(xué)病例為基礎(chǔ)，通過典型教學(xué)案例和真實的診療過程培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和和臨床診療能力；(3)以結(jié)果為導(dǎo)向，分解細(xì)化教學(xué)大綱，明確指出實習(xí)內(nèi)容的名稱和數(shù)量，便于師生掌握。

表1以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式理論框架

Table1Theoretical framework of outcome-based teaching model of basic health services in graduation practice

基本要素以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式理論依據(jù)1“教為主導(dǎo)-學(xué)為主體”教學(xué)觀2巴班斯基教學(xué)過程最優(yōu)化理論3建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論4行為主義理論目標(biāo)學(xué)生在上級醫(yī)生監(jiān)管下參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)臨床實踐，通過畢業(yè)實習(xí)加深對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和群體健康的認(rèn)識，樹立預(yù)防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，認(rèn)識到生活方式、遺傳、人口學(xué)、環(huán)境、社會、經(jīng)濟、心理和文化等多種因素對健康維護、促進(jìn)和疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)所起到的重要作用，加強學(xué)生醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區(qū)預(yù)防保健能力、衛(wèi)生管理能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的興趣，為學(xué)生將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，或其在將來在專科醫(yī)療實踐過程中開展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務(wù)打好知識、能力、素質(zhì)基礎(chǔ)，適應(yīng)21世紀(jì)高?！巴七M(jìn)素質(zhì)教育，培養(yǎng)創(chuàng)新人才”的需要。操作程序1制定教學(xué)大綱2編制實習(xí)手冊，細(xì)化實習(xí)要求和實習(xí)內(nèi)容3選擇社區(qū)實踐教學(xué)基地4社區(qū)實踐教學(xué)基地師資培訓(xùn)5考核6教學(xué)效果評價實現(xiàn)條件1將課程安排在畢業(yè)實習(xí)階段，有利于實習(xí)內(nèi)容與原有的知識結(jié)構(gòu)建立實質(zhì)性聯(lián)系2激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性3精編典型教學(xué)案例，以有利于組織學(xué)生進(jìn)行案例討論4要求有社區(qū)教學(xué)基地5要求有熟練掌握全科醫(yī)療服務(wù)技能的臨床專業(yè)師資效果評價1過程考核2出科考試

1.2.2教學(xué)實施

1.2.2.1制定教學(xué)大綱由學(xué)校教學(xué)主管部門組織專家、社區(qū)教學(xué)基地師資和學(xué)生代表一起制定教學(xué)大綱。

1.2.2.2編制實習(xí)手冊，細(xì)化實習(xí)要求和實習(xí)內(nèi)容實習(xí)手冊包括出勤情況、實習(xí)內(nèi)容完成情況、實習(xí)心得及建議、指導(dǎo)教師評語和實習(xí)基地意見5項內(nèi)容。實習(xí)內(nèi)容包括以下13項：建立居民健康檔案、計劃免疫、上門醫(yī)療服務(wù)、健康教育、重點人群管理(慢性病、兒童、老年、精神疾患)、制定慢性病管理計劃、在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下接診社區(qū)常見病和多發(fā)病患者、測量血壓、血糖儀測量血糖、操作心電圖機、老年癡呆和抑郁癥篩查量表的應(yīng)用、閱讀放射線片、閱讀常見化驗單。每一項實習(xí)內(nèi)容的完成次數(shù)都有明確的規(guī)定，還注明了操作、觀摩、協(xié)助、選作等具體要求。

1.2.2.3選擇社區(qū)實踐教學(xué)基地由衛(wèi)生主管部門推薦與教研室推薦相結(jié)合的方式擬定候選基地名單，學(xué)校根據(jù)其下設(shè)全科診室數(shù)和下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)，并結(jié)合師資水平和帶教經(jīng)驗擇優(yōu)確定教學(xué)基地。并根據(jù)社區(qū)實踐教學(xué)基地的規(guī)模和師資情況，確定了實習(xí)學(xué)生的規(guī)模。

1.2.2.4社區(qū)實踐教學(xué)基地師資培訓(xùn)組織教學(xué)基地的主管領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)秘書、骨干師資進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括教學(xué)基地管理制度、本科生畢業(yè)實習(xí)管理制度、我國全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀、社區(qū)師資培養(yǎng)、社區(qū)基地建設(shè)、實習(xí)大綱解讀、教師教學(xué)檔案袋在教師評價中的應(yīng)用等。

1.2.2.5考核考核分為過程考核和出科考試兩部分。(1)過程考核。學(xué)生手冊上印有出勤情況和教學(xué)任務(wù)完成情況的表格，完成后由帶教教師簽字認(rèn)可。無故缺勤或未完成教學(xué)任務(wù)者不得參加出科考試。(2)出科考試。分為理論筆試和操作兩部分，滿分為100分。①理論筆試滿分為50分，考試時間為1 h，題型為主觀題，主要考查學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)、基本醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、我國新醫(yī)療體制改革的理解。②操作部分。在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下接診一名患者，進(jìn)行問診、體格檢查、初步診斷和處置，根據(jù)接診情況完成一份個人健康檔案，滿分為50分。

1.2.3教學(xué)效果評價(1)應(yīng)用自制的調(diào)查問卷對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷410份，回收有效問卷400份，有效回收率為97.6%。(2)應(yīng)用的自制調(diào)查問卷對社區(qū)師資(30人)和管理人員(10人)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100.0%。

2　結(jié)果

2.1學(xué)生和教師對實習(xí)情況的滿意度評價396名學(xué)生(占99.0%)對實習(xí)效果表示滿意或非常滿意。36名(占90.0%)社區(qū)師資或管理人員對實習(xí)效果表示滿意或非常滿意。

2.2學(xué)生考核結(jié)果410名學(xué)生均通過了過程考核，并參加了出科考試。出科考試成績的平均分為(77±8)分，其中理論筆試成績的平均分為(41±4)分，操作成績的平均分為(37±4)分；二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.430，P<0.01)。

3　討論

3.1開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)的意義(1)有助于幫助學(xué)生了解我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，樹立預(yù)防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，為學(xué)生將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，或其將來在?？漆t(yī)療實踐過程中開展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務(wù)打好知識、能力、素質(zhì)基礎(chǔ)。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象病情相對較輕，往往更樂于配合教學(xué)工作，學(xué)生可以獲得很多親自動手實踐的機會。(3)有助于幫助學(xué)生彌合學(xué)科裂痕，將公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床預(yù)防等學(xué)科知識進(jìn)行整合，并在臨床環(huán)境下綜合應(yīng)用。

3.2以結(jié)果為導(dǎo)向教學(xué)模式的特點以結(jié)果為導(dǎo)向的教育明確了學(xué)生的預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)以及培養(yǎng)過程中教師的職責(zé)，強調(diào)教學(xué)結(jié)束后學(xué)生的收獲。所謂的結(jié)果，并不是強調(diào)單純的分?jǐn)?shù)，而是教學(xué)活動結(jié)束后學(xué)生所真正具有的能力[4-6]。本研究中明確了師生在教學(xué)過程中的目的和任務(wù)，通過運用多種形成性評價的方法促進(jìn)學(xué)生能力的提高。

3.3師生雙方對以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式的評價本研究結(jié)果顯示，90%以上的師生對本教學(xué)模式表示滿意或非常滿意。所有的學(xué)生都通過了過程考核，出科考試成績平均分在75分以上。整體結(jié)果比較令人滿意。但學(xué)生實踐操作的分?jǐn)?shù)低于理論筆試分?jǐn)?shù)，說明學(xué)生的動手操作能力還有待于進(jìn)一步提高。這將是我們下一步改進(jìn)工作的重點。

綜上所述，經(jīng)過兩輪的實踐證明，以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習(xí)教學(xué)模式比較適合目前我國本科生全科醫(yī)學(xué)教育的實際情況，教學(xué)效果較好，可操作性強，易于掌握，具有一定的推廣意義。

1張東華.加強改革提高畢業(yè)實習(xí)教學(xué)質(zhì)量[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2001，15(6):41-43.

2馮曉娟，馬兆明，李玲君，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制學(xué)生畢業(yè)實習(xí)情況調(diào)查分析[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2003,11(4)：301-302.

3李文輝，秦繼勇，李康明，等.醫(yī)科院校創(chuàng)新的畢業(yè)實習(xí)考核研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010，24(1)：82-83.

4Davis MH.Outcome-based education[J].J Vet Med Educ,2003,30(3):258-263.

5Bancroft GN,Basu CB,Leong M,et al.Outcome-based residency education:Teaching and evaluating the core competencies in plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(6):441e-448e.

6Raupach T,Schiekirka S,Münscher C,et al.Piloting an outcome-based programme evaluation tool in undergraduate medical education[J].GMS Z Med Ausbild,2012,29(3):44.