長(zhǎng)期右心室起搏出現(xiàn)心力衰竭的患者升級(jí)三腔起搏對(duì)心功能的影響探討

李嵐，吳忠東，趙勤英，帕爾哈提，姜述斌，許力舒

長(zhǎng)期右心室起搏出現(xiàn)心力衰竭的患者升級(jí)三腔起搏對(duì)心功能的影響探討

李嵐，吳忠東，趙勤英，帕爾哈提，姜述斌，許力舒

目的：針對(duì)長(zhǎng)期右心室心尖起搏后出現(xiàn)心力衰竭的患者，觀察采用雙腔起搏器升級(jí)三腔起搏治療心力衰竭的臨床療效。

心力衰竭；雙腔起搏； 升級(jí)的三腔起搏

(Chinese Circulation Journal, 2013, 28: 338.)

人工永久心臟起搏技術(shù)已廣泛用于治療緩慢性心律失常。植入右心室起搏導(dǎo)管時(shí)，由于具有易操作、定位容易、解剖部位穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，右心室心尖部已成為臨床上最常用的心室起搏部位。但右心室心尖部起搏會(huì)改變心室的激動(dòng)順序，造成左、右心室激動(dòng)不同步，帶來(lái)不利的血流動(dòng)力學(xué)影響，降低心室的收縮功能。心臟再同步治療 (cardiac resynchronization therapy，CRT)在傳統(tǒng)右心房、右心室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，恢復(fù)房室、左右心室間和左心室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，進(jìn)而改善心功能。CRT 已成為一種治療心力衰竭的有效治療手段[1]。但采用 CRT長(zhǎng)期右心室心尖起搏導(dǎo)致心力衰竭的有關(guān)報(bào)道較少[2-4]。本文報(bào)道 10 例由于長(zhǎng)期右心室心尖起搏出現(xiàn)心力衰竭的患者，采用 CRT技術(shù)將雙腔起搏器升級(jí)三腔起搏治療心功能不全，能明顯改善心臟功能，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)道如下：

1 資料與方法

一般資料：2005-07 至 2010-01，我院收入 10 例植入植入式程控生理型 (DDD)雙腔起搏器后出現(xiàn)心力衰竭患者，其中男性7例，女性3例，年齡61～78（67±12）歲，漢族 7例，維吾爾族2例，哈薩克族 1例。10例患者均因 III度房室傳導(dǎo)阻滯植入 DDD 雙腔起搏器。植入起搏器前左心室舒張末徑（LVED）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均正常。植入起搏器 8～12 年后患者逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，左心室舒張末徑逐漸擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低。盡管所有患者均應(yīng)用強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素 II受體拮抗劑（ARB）以及 β受體阻滯劑 2～5 年，但心功能逐漸惡化并在多家醫(yī)院反復(fù)住院治療。所有患者否認(rèn)有高血壓、冠心病和慢性肺源性心臟病史。入院時(shí)所有患者均不能平臥，心臟擴(kuò)大，雙肺可聞大量中小水泡音，雙下肢和腰骶部凹陷性水腫，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 156～280（198±31）U/L，甲狀腺功能正常。

治療方法：10 例患者入院后經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、糾正感染和水電平衡紊亂等綜合治療，所有患者呼吸困難、水腫消失，雙肺呼吸音清，能夠平臥后行雙腔起搏器升級(jí)三腔起搏治療。術(shù)中切開起搏器囊袋皮膚，取出起搏器并旋開分離心房、心室起搏導(dǎo)線。10例患者原先心房、心室導(dǎo)線各項(xiàng)參數(shù)測(cè)試基本滿意，故保留原先心房、心室起搏導(dǎo)線。經(jīng)左鎖骨下靜脈送入圣猶達(dá) 1056T 起搏導(dǎo)線并植入到冠狀靜脈竇左心室側(cè)靜脈或左心室側(cè)后靜脈內(nèi)。測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意后，分別將原先心房、心室導(dǎo)線和新植入的圣猶達(dá) 1056T 起搏導(dǎo)線插入圣猶達(dá) 5596 三腔起搏器相應(yīng)部位并旋入固定。將導(dǎo)線和三腔起搏器送入原起搏器囊袋中，縫合囊袋皮膚，局部包扎安返病房。將起搏器程控為雙心室同步起搏工作方式，左心室先于右心室激動(dòng) 30～60 ms時(shí)，心電圖 QRS 時(shí)限明顯縮小。術(shù)后 2～3 天內(nèi)逐漸減量并停強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，繼續(xù)長(zhǎng)期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及β受體阻滯劑。

觀察指標(biāo)：門診隨訪記錄術(shù)前和術(shù)后 0.5、1、2、3年患者死亡例數(shù)、因心力衰竭住院次數(shù)/年、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、六分鐘步行試驗(yàn)、心電圖QRS時(shí)限、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn) ,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者入院后經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、糾正感染和水電平衡紊亂等綜合治療，患者水腫消失，雙肺呼吸音清，NYHA心功能分級(jí)逐漸恢復(fù)至III級(jí)。伴隨心功能好轉(zhuǎn)，肝臟丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后患者夜間均安靜平臥無(wú)明顯呼吸困難。出院隨訪 3 年無(wú)死亡事件發(fā)生。術(shù)后 0.5、1、2、3年所有患者因心力衰竭住院次數(shù)較術(shù)前明顯減少（NYHA 心功能分級(jí)長(zhǎng)期保持在 II～I(xiàn)II級(jí)間 ）、六分鐘步行試驗(yàn)較術(shù)前明顯增加（術(shù)后 0.5 年后長(zhǎng)期維持在輕度心功能不全范圍）、心電圖 QRS 時(shí)限較術(shù)前明顯縮短并長(zhǎng)期維持、術(shù)后各時(shí)段左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸增加。術(shù)后 1、2、3 年與術(shù)后 0.5 年比左心室射血分?jǐn)?shù)均增加，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后各時(shí)段左心室舒張末徑雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有逐漸減小趨勢(shì)。10例患者有關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果見表1。10例患者中，1例75歲男性患者植入雙腔起搏器 7年后逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，左心室舒張末徑逐漸擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，2003 年采用“Y”接方式將右心室導(dǎo)線與左心室導(dǎo)線連接在起搏器心室端。術(shù)后3年患者心功能明顯好轉(zhuǎn)。2006 年起患者再次逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，檢查起搏器發(fā)現(xiàn)左心室導(dǎo)線脫位，2008 年采用雙腔起搏器升級(jí)三腔起搏 CRT。雙腔起搏術(shù)前、后的心電圖 QRS 時(shí)限比較，術(shù)后心電圖 QRS 時(shí)限 145 ms，較術(shù)前心電圖 QRS 時(shí)限明顯縮小 55 ms （圖1）。雙腔起搏術(shù)前、后的 X 線胸片顯示術(shù)前心胸比率為 0.70，3 年心胸比率縮小為 0.59（圖2）。術(shù)后心功能明顯好轉(zhuǎn)。

表1 10 例患者有關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果

表1 10 例患者有關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果

注：與術(shù)前比較*P＜0.05；與術(shù)后 0.5 年比較△P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后 0.5 年 術(shù)后 1 年 術(shù)后 2 年 術(shù)后 3 年因心力衰竭住院次數(shù)（次 /年 ） 9.8±1.3 1.7±0.7* 1.8±0.7* 1.7±0.5* 1.8±0.6*六分鐘步行試驗(yàn)（m） 60.0±12.6 475.0±64.1* 525.0±27.4* 531.0±25.8* 528.0±20.4*心電圖 QRS 時(shí)限（ms） 216.3±17.4 158.5±18.1* 159.1±20.1* 157.0±21.1* 157.8±20.1*左心室舒張末徑（mm） 78.0±6.8 72.4±6.7 70.1±5.9 69.0±5.9 63.5±5.3左心室射血分?jǐn)?shù)（%） 27.5±3.5 33.1±1.9* 35.6±2.9*△ 37.1±2.4*△ 37.5±2.5*△

圖1 75 歲男性患者雙腔起搏術(shù)前后心電圖

圖2 75 歲男性患者 X 線胸片

3 討論

隨著起搏器功能、起搏模式、起搏部位不斷的改進(jìn)，起搏治療已不僅僅是維持基本的心臟搏動(dòng)，而更注重于對(duì)患者長(zhǎng)期的血流動(dòng)力學(xué)和心功能的影響。有資料顯示，傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏會(huì)改變心室的激動(dòng)順序，造成左、右心室激動(dòng)不同步，帶來(lái)不利的血流動(dòng)力學(xué)影響，可能導(dǎo)致左心衰竭、心房顫 動(dòng)和死 亡率增 加[5]。 本組 10 例患者 植入 DDD雙腔起搏器前心功能、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)正常，8～12 年后患者逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，左心室舒張末徑逐漸擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，無(wú)高血壓、冠心病、慢性肺源性心臟病和甲狀腺功能異常史。心電圖 QRS時(shí)限很長(zhǎng)，右心室起搏率超過(guò) 98%。因此臨床考慮患者心力衰竭由右心室長(zhǎng)期起搏所致。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高主要由于長(zhǎng)期心力衰竭肝淤血所致 , 心力衰竭好轉(zhuǎn)后淤血減輕 ,該酶逐漸恢復(fù)正常。臨床引起心力衰竭發(fā)生的原因很多，但分析該 10例心力衰竭發(fā)生原因考慮：①正常情況下浦氏纖維是心電信號(hào)起源和傳導(dǎo)的主體，傳導(dǎo)速度極快（4 m/s，而心 肌 1 m/s），其有序、 高效分布保證了可興奮心肌心電傳導(dǎo)的方向性和同時(shí)性，是左右心室同步收縮的基礎(chǔ)。右心室起搏時(shí)電信息主要通過(guò)心肌傳導(dǎo)并不通過(guò)浦氏纖維，因而與正常傳導(dǎo)的方向性和同時(shí)性相差很大。當(dāng)右心室起搏心電圖 QRS 時(shí)限超過(guò) 200 ms 時(shí) ,左右心室電激動(dòng)順序和收縮同步性很差。②長(zhǎng)期右心室起搏依賴，使右心室起搏對(duì)心功能的不良影響更加明顯。

研究顯示 CRT可降低心室間的機(jī)械延遲、收縮末期容積指數(shù)以及二尖瓣反流面積，并增加了左心室射血分?jǐn)?shù)，改善患者癥狀和生活質(zhì)量，有效降低心力衰竭患者的死亡率。但不是所有心力衰竭患者都能從 CRT中獲益，因此國(guó)際心力衰竭治療指南制定了CRT心力衰竭的嚴(yán)格治療適應(yīng)證，其中 NYHA 心功能分級(jí) III～I(xiàn)V 級(jí)、心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS 時(shí)限≥ 120 ms、左心室射 血 分 數(shù) ≤ 35% 為采 用 CRT 的 I 類 適應(yīng) 證[1]。 綜合分析本組10例患者心力衰竭發(fā)生原因和臨床資料特征，我們選擇在保持原先心房、心室起搏導(dǎo)線基礎(chǔ)上再植入一支左心室起搏導(dǎo)線，將雙腔起搏升級(jí)為三腔起搏的 CRT方法治療心力衰竭。通過(guò)4年臨床觀察顯示 10例患者都正常生活，每年因心力衰竭住院次數(shù)明顯減少，心功能接近正常。分析該10例患者取得良好治療效果的原因我們認(rèn)為：① QRS時(shí)限在一定條件下與心功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，是評(píng)估CRT效果較為可靠的重要條件，術(shù)中將左心室起搏導(dǎo)線植入冠狀靜脈竇左心室側(cè)靜脈或左心室側(cè)后靜脈內(nèi)，該操作是縮短QRS時(shí)限，恢復(fù)心臟各腔室電、機(jī)械活動(dòng)同步性的關(guān)鍵；②術(shù)后起搏器程控調(diào)整相關(guān)參數(shù)，優(yōu)化房室、左右心室間期是縮小 QRS時(shí)限，使 CRT 發(fā)揮作用的重要方式[6]；③在治療基礎(chǔ)病因，消除誘因的基礎(chǔ)上，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 II受體拮抗劑以及 β 受體阻滯劑聯(lián)合使用也是保證起搏系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)揮CRT功能和患者充分受益的關(guān)鍵[7]。

[1]Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. 2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chrnic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2010, 31: 2677-2687.

[2]Irene E, Kevin V, Tammo D, et al. Beneficial effects of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace, 2010, 12: 223-229.

[3]Georg F, Jan S, David H, et al. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodeling. Eur Heart J, 2010, 31: 1477-1485.

[4]Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, et al. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol, 2006, 48: 1642-1648.

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[6]楊立波 , 張華 , 賈紹斌 . 具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床觀察 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2011, 26: 121-124.

[7]黃德嘉 , 劉興斌 . 心力衰竭的進(jìn)展 (13)慢性心力衰竭心臟再同步治療研究進(jìn)展 (續(xù) 8). 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2007, 22: 2-3.

Preliminary Investigation for Dual-Chamber Pacemaker Upgraded to Three-Chamber Pacing in Treating the Patients With Long Term Right Ventricular Pacing Appearing Heart Failure

LI Lan, WU Zhong-dong, ZHAO Qin-ying, HATI Paer, JIANG Shu-bin, XU Li-shu.
Department of Cardiology, Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine, Urumqi (830000), Xinjiang, China

WU Zhong-dong, Email: wzd1818@qq.com

Objective: To explore the effect of dual-chamber pacemaker upgraded to three-chamber pacing in treating the patients with long term right ventricular pacing appearing heart failure (HF).Methods: We studied 10 patients who received dual-chamber pacemaker implantation appearing HF, those patients were treated with upgraded biventricular three-chamber pacing by reserving the original atrium and right ventricular apical pacemaker catheter, then implanting left ventricular pacing catheter via left sub-clavian vein or left posterior vein to pacing left ventricle. We observed the post procedural HF caused hospitalization per year, NYHA classification, 6-minute walking test, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) for 0.5, 1, 2 and 3 years in all 10 patients.Results: During 3 years follow-up period, the patients presented obviously less HF caused hospitalization, NYHA classification maintained at II-III for long term, significantly increased 6-minute walking distance, decreased LVEDD and increased LVEF.Conclusion: In patients with long term right ventricular apical pacing appearing HF, upgrading from dual-chamber pacemaker to biventricular three-chamber pacing could improve the patients’ left cardiac function.

Heart failure; Dual-chamber pacing; Upgraded three-chamber pacing

2013-04-10)

（編輯:漆利萍）

830000 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科（李嵐、吳忠東、帕爾哈提、姜述斌、許力舒 ）；新疆民政康復(fù)中心（趙勤英 ）

李嵐 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心臟起搏和心電生理研究 Email:Lilan1013@126.com 通訊作者：吳忠東 Email：wzd8181@qq.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0338-04

10.3969/j.issn.1000-3614. 2013.05.006

方法：10 例植入永久雙腔起搏器后出現(xiàn)心力衰竭的患者，術(shù)中保留原心房和右心室心尖部永久起搏導(dǎo)管，并經(jīng)左鎖骨下靜脈植入左心室永久起搏導(dǎo)管至左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈起搏左心室。觀察三腔起搏術(shù)后 0.5、1、2、3 年10 例患者紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、六分鐘步行試驗(yàn)、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)的變化。

結(jié)果：三腔起搏術(shù)后 0.5、1、2、3 年的隨訪，10 例患者無(wú)死亡發(fā)生，因心力衰竭住院次數(shù)明顯減少、NYHA 心功能分級(jí)長(zhǎng)期維持在 II～I(xiàn)II 級(jí)、六分鐘步行試驗(yàn)顯著延長(zhǎng)、左心室舒張末徑減小、左心室射血分?jǐn)?shù)增加。

結(jié)論：長(zhǎng)期右心室心尖起搏后出現(xiàn)心力衰竭的患者，雙腔起搏器升級(jí)三腔起搏可改善患者的左心功能。