骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種手術(shù)方式的療效比較

洪鋒 胡中青 倪建平

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種手術(shù)方式的療效比較

洪鋒 胡中青 倪建平

橈骨遠(yuǎn)端是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約2.5cm以遠(yuǎn)的松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界，此處為解剖薄弱區(qū)域，易受外力而骨折，是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折的1/ 10[1]。大多因摔倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)處于背伸或掌屈位著地；地面對(duì)人體的反沖力與身體向下的力通過肘關(guān)節(jié)交匯于橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域，致使骨質(zhì)發(fā)生彎曲、爆裂及骨折，患有骨質(zhì)疏松癥的老年人更易發(fā)生[2]，且多為低能量的外力所致。隨著內(nèi)固定器械日新月異的發(fā)展，此類骨折手術(shù)治療的選擇明顯增加。近年來，我科采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定和跨關(guān)節(jié)外固定兩種方式治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-07—2012-07我科手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折；（2）年齡≥55歲，女性患者絕經(jīng)后；（3）參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用雙能X線吸收測(cè)量法測(cè)量骨密度值，骨峰值降低程度較同性別、同種族健康成人≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折；（2）雙側(cè)腕部既往有病變及合并尺、橈骨其他部位骨折；（3）骨峰值降低程度較同性別、同種族健康成人＜2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。共納入患者167例，其中男75例，女92例；年齡58～88歲，平均65.5歲；骨折部位左側(cè)68例，右側(cè)102例，3例為雙側(cè)骨折；車禍傷32例，摔傷（包括行走、騎自行車、電瓶車等摔傷）135例；骨折分型為A型（關(guān)節(jié)外）54例，B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)）68例，C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)）48例；合并患有高血壓，糖尿病或冠心病等內(nèi)科疾病者113例。術(shù)前向患者說明兩種手術(shù)方法的利弊，依據(jù)患者意愿分別采用鎖定鋼板或外固定治療，兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。在骨折治療的同時(shí)，配合抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 鎖定鋼板組采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后第3天即可進(jìn)行無痛性功能鍛煉，術(shù)后8周開始腕關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化鍛煉。外固定組采用閉合復(fù)位跨關(guān)節(jié)外固定，根據(jù)腕關(guān)節(jié)軟組織夾板的原理，復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)后6～7周拆除外固定架，開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后90d均行門診復(fù)查登記、評(píng)估。觀察指標(biāo)包括主觀指標(biāo)：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛感；客觀指標(biāo)：腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度減少幅度。將腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度減少10°～30°定義為Ⅰ度缺損，減少30°～50°為Ⅱ度缺損，減少＞50°為Ⅲ度缺損；Ⅱ、Ⅲ度缺損為中、重度缺損。同時(shí)攝X線片或行CT檢查，以改良Stewart-Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，測(cè)量雙腕關(guān)節(jié)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度和關(guān)節(jié)面有無臺(tái)階及距離。1～4分為Ⅰ級(jí)畸形愈合，5～8分為Ⅱ級(jí)畸形愈合，9～16分為Ⅲ級(jí)畸形愈合，Ⅱ、Ⅲ級(jí)畸形愈合為明顯畸形愈合，見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表2 改良Stewart-Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

兩種固定方法治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折都有較好的臨床療效；對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的A、B型骨折，鎖定鋼板組的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)要低于外固定組；但對(duì)于較復(fù)雜的C型骨折，兩者的療效及并發(fā)癥未現(xiàn)明顯差異，見表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后是否手術(shù)，這個(gè)問題在學(xué)術(shù)上爭(zhēng)論已久[3-4]，有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于部分類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療與手術(shù)治療在功能評(píng)分及主觀感覺方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但隨著內(nèi)固定器械日新月異的發(fā)展，手術(shù)治療的選擇明顯增加。理論上講，橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)要求精確重建關(guān)節(jié)面和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[5]，掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定與此理念最接近[6]。而閉合復(fù)位跨關(guān)節(jié)外固定是根據(jù)腕關(guān)節(jié)軟組織夾板的原理復(fù)位固定，符合“BO理論”，也盡可能不破壞骨折端的局部血運(yùn)，保留大量的成骨因子，但是屬于相對(duì)固定[7]。無論選擇哪種方式，橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生都與術(shù)中對(duì)位、對(duì)線不良或術(shù)后移位直接相關(guān)。當(dāng)然，術(shù)后的功能鍛煉在相當(dāng)大的程度上決定了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。

隨著骨折類型趨于復(fù)雜，兩種固定方式療效減低，并發(fā)癥也逐漸增多。掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療A型骨折，疼痛感明顯低于跨關(guān)節(jié)外固定支架。原因是A型骨折時(shí)，骨折線及手術(shù)過程中均未涉及橈腕關(guān)節(jié)及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，鎖定鋼板固定后，早期功能鍛煉，其關(guān)節(jié)囊及筋膜肌腱粘連的概率要低于跨關(guān)節(jié)外固定架[8]；而跨關(guān)節(jié)外固定經(jīng)6～7周后，再進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，其疼痛感必然有所殘留。且骨折端骨質(zhì)的吸收、內(nèi)固定的松動(dòng)等可能引起橈骨高度的丟失，進(jìn)而影響橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，尺骨莖突可能頂住近排腕骨，甚至損傷三角軟骨盤，產(chǎn)生疼痛感。B、C型骨折時(shí)兩種手術(shù)的術(shù)后疼痛感則相仿，與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面破損，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生和關(guān)節(jié)面的摩擦等因素相關(guān)。

A、B型骨折時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定架的腕關(guān)節(jié)功能丟失要多于鎖定鋼板內(nèi)固定，這與腕關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌腱粘連、攣縮及能否早期功能鍛煉密切相關(guān)?？珀P(guān)節(jié)外固定架患者術(shù)后8～10周經(jīng)腕關(guān)節(jié)功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，也能明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，但會(huì)增加骨折再移位、延遲愈合、畸形愈合的概率[9]。在C型復(fù)雜骨折時(shí)鎖定鋼板內(nèi)固定的功能丟失反而高于跨關(guān)節(jié)外固定架，但對(duì)于C1型骨折，兩組在功能丟失方面無明顯差異，這可能與關(guān)節(jié)面骨折為簡(jiǎn)單骨折，易于復(fù)位及固定，再移位可能性較小有關(guān)；而對(duì)于C3型骨折，鎖定鋼板固定后，即使手術(shù)當(dāng)時(shí)盡可能的解剖對(duì)位固定，但關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折端骨質(zhì)疏松明顯，使粉碎的骨折塊固定的有效性難以得到保證，經(jīng)早期功能鍛煉后，可能產(chǎn)生橈骨遠(yuǎn)端骨折端小骨塊的微動(dòng)，出現(xiàn)漸行性的對(duì)線對(duì)位不良，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面臺(tái)階、橈骨高度的丟失、掌傾角和尺偏角的消失等可能，造成腕關(guān)節(jié)的功能部分丟失。

表3 兩組間腕關(guān)節(jié)疼痛、功能及影像學(xué)比較[例（%）]

影像學(xué)評(píng)價(jià)認(rèn)為，A、B型骨折時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定的畸形愈合要遠(yuǎn)多于鎖定鋼板固定。開放復(fù)位和閉合復(fù)位的精確性差異不言而喻，直接固定與相對(duì)固定的穩(wěn)定性又有明顯的差別。骨質(zhì)疏松時(shí)骨折的愈合過程將延長(zhǎng)，外固定拆除后，由于骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)，雖已有少量骨痂產(chǎn)生、骨折周邊的瘢痕開始愈合及粘連；功能鍛煉時(shí)，尤其是強(qiáng)化鍛煉時(shí)，仍有再移位、短縮等畸形的風(fēng)險(xiǎn)[10]，以上原因均可導(dǎo)致畸形愈合率的明顯差別。骨質(zhì)疏松時(shí)骨小梁結(jié)構(gòu)連接框架變細(xì)、變薄，粉碎的小骨折塊等因素；使骨塊難以被鎖定螺釘所固定，容易造成骨折的再移位、畸形愈合，故鎖定鋼板固定處理C型骨折的畸形愈合率是B型的近2倍，

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定和跨關(guān)節(jié)外固定手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，均取得較好的臨床療效[11-12]，其中掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性A、B型骨折有優(yōu)勢(shì)，但在處理復(fù)雜C型骨折時(shí)兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥未見明顯差異。在臨床上將上述兩種手術(shù)方式結(jié)合實(shí)際靈活運(yùn)用，充分發(fā)揮兩者的各自優(yōu)勢(shì)，方可取得更好的臨床療效。

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2013-03-15）

（本文編輯：胥昀）

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