患者視角下的東中西部城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評(píng)價(jià)

吳 寧，劉 涵，張麗芳，劉利群，周 巍，王麗坤，劉彩玲，秦江梅

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終受益者，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需方代言人，就診患者對(duì)所在地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和綜合改革的評(píng)價(jià)及建議具有很強(qiáng)的針對(duì)性和現(xiàn)實(shí)參考價(jià)值[1]。本研究利用社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型案例的研究調(diào)查，從不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者的視角，了解醫(yī)改實(shí)施后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的變化情況、患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度及對(duì)下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的建議等，并在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上展開討論，以期對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的開展提供參考和借鑒。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象在我國(guó)東、中、西部確定8個(gè)樣本城市，東部地區(qū)為杭州市、無(wú)錫市；中部地區(qū)為合肥市、武漢市、銅陵市；西部地區(qū)為成都市、寶雞市和石河子市。采取單純隨機(jī)抽樣的方法，從每個(gè)城市中抽取12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(石河子市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主的城市，抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，于2011年10—11月，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)日上午門診患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2調(diào)查方法衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校學(xué)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查員，通過(guò)預(yù)調(diào)查和統(tǒng)一培訓(xùn)，采取面對(duì)面訪問(wèn)的形式收集資料。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)患者的一般情況：年齡、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等一般人口學(xué)指標(biāo)。(2)醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的變化情況：與醫(yī)改前相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的方便程度、醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例、藥品價(jià)格、預(yù)防保健服務(wù)(如注射疫苗、體檢)及主動(dòng)性服務(wù)項(xiàng)目的變化情況。(3)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度：對(duì)本次服務(wù)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平、機(jī)構(gòu)報(bào)銷、藥品價(jià)格和種類、預(yù)防保健服務(wù)等的滿意度。采用五分法，設(shè)計(jì)回答包括“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”，對(duì)回答不出情況的設(shè)計(jì)回答為“說(shuō)不好/不清楚”，以回答“非常滿意”和“比較滿意”者作為“滿意”來(lái)計(jì)算滿意度。(4)對(duì)下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革需要改善的建議。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用多個(gè)樣本率比較的χ2檢驗(yàn)，三組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，組間兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.0125。

2　結(jié)果

2.1就診患者的基本情況本次調(diào)查共發(fā)放1 741份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷1 700份，有效回收率為97.6%，其中東部地區(qū)340人、中部地區(qū)642人，西部地區(qū)718人。就診患者中，女性占60.6%；年齡為55歲及以上者占50.9%；醫(yī)療保險(xiǎn)類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)者占59.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者占16.7%，自費(fèi)醫(yī)療者占11.5%，見(jiàn)表1。

表1　不同地區(qū)就診患者的基本情況〔n(%)〕

2.2就診患者對(duì)醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作變化的評(píng)價(jià)調(diào)查地區(qū)1 700例就診患者中有920例在2009年4月前曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，以該920例就診患者為調(diào)查對(duì)象?？傮w上，就診患者認(rèn)為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和方便程度改善的比例均在80%以上，而認(rèn)為藥品價(jià)格和報(bào)銷比例改善的比例不足40%。東、中、西部城市就診患者對(duì)就診方便程度、報(bào)銷比例、預(yù)防保健服務(wù)、主動(dòng)性服務(wù)等方面變化情況的評(píng)價(jià)中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和藥品價(jià)格等方面變化情況的評(píng)價(jià)中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部城市社區(qū)就診患者中反映就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平改善的比例高于東部城市，東部城市患者反映藥品價(jià)格降低的比例高于中部和西部城市，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125，見(jiàn)表2)。

2.3就診患者對(duì)本次服務(wù)的評(píng)價(jià)總體上，就診患者對(duì)本次服務(wù)的滿意度較高，其中對(duì)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度的滿意度均在85%以上；對(duì)藥品種類、報(bào)銷比例和藥品價(jià)格的滿意度仍然較低，分別為46.4%、46.1%和20.6%。東、中、西部城市就診患者對(duì)藥品價(jià)格的滿意度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部地區(qū)就診患者對(duì)本次服務(wù)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平的滿意度分別為88.9%、91.5%和81.6%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；東部地區(qū)患者對(duì)本次服務(wù)報(bào)銷比例的滿意度為58.5%，高于中西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；西部地區(qū)患者對(duì)藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)的滿意度分別為51.5%、65.9%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125，見(jiàn)表3)。

2.4就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步改善的方面總體上，就診患者認(rèn)為基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、藥品種類和質(zhì)量、藥品價(jià)格和報(bào)銷比例需要改善的比例為26.9%、24.9%、22.2%和20.5%。東部城市排在前三位的依次是：藥品種類和質(zhì)量(25.3%)、藥品價(jià)格(21.8%)、醫(yī)療技術(shù)水平(18.2%)；中部城市排在前三位的依次是：基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備(28.2%)、藥品價(jià)格(21.8%)、藥品種類和質(zhì)量(21.2%)；西部城市排在前三位的依次是：基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備(30.8%)、藥品種類和質(zhì)量(28.1%)、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的比例和范圍(27.9%)。東、中、西部城市就診患者對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，在報(bào)銷比例、公共衛(wèi)生服務(wù)和主動(dòng)性服務(wù)方面，西部就診患者的改善意愿高于中部和東部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；在候診時(shí)間方面，中部就診患者的意愿高于西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125，見(jiàn)表4)。

表2　不同地區(qū)就診患者對(duì)醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作變化的評(píng)價(jià)〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表3　不同地區(qū)就診患者對(duì)本次服務(wù)的滿意度〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表4　不同地區(qū)就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步改善的方面〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

3　討論

3.1不同地區(qū)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體滿意度較高，且西部高于東部。各地區(qū)就診患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度總體較高，尤其對(duì)就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平等方面的滿意度較高，且西部地區(qū)高于東中部地區(qū)。實(shí)地調(diào)研中，我們了解到東、中部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生工作起步早、工作基礎(chǔ)好、就診患者期望值高，而西部地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革起步較晚，加之改革之前工作基礎(chǔ)薄弱、各項(xiàng)設(shè)施和服務(wù)落后等，因此西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在改革前后變化較大，就診患者對(duì)于改善的評(píng)價(jià)也高于東中部地區(qū)。2011年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法(試行)》的通知，明確將機(jī)構(gòu)布局、服務(wù)環(huán)境和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)納入考核范圍。在實(shí)地調(diào)研中，調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施投入、文化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展等方面的許多做法受到患者的好評(píng)，值得借鑒和推廣。

3.2不同地區(qū)就診患者反映的問(wèn)題主要集中在藥品價(jià)格、藥品種類和數(shù)量、報(bào)銷比例方面。調(diào)查結(jié)果顯示，東中西部地區(qū)就診患者對(duì)藥品價(jià)格、藥品種類和數(shù)量、報(bào)銷比例的關(guān)注要明顯高于其他指標(biāo)。針對(duì)藥品價(jià)格，目前各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度，逐步扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展機(jī)制，在降低藥品價(jià)格、遏制藥品濫用方面取得了一定成績(jī)。但各地區(qū)就診患者對(duì)藥品價(jià)格的評(píng)價(jià)卻不容樂(lè)觀。一部分原因是由于社區(qū)就診的患者中，年齡為55歲及以上者占50%以上，這部分人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用多、但經(jīng)濟(jì)承受能力弱。另一部分原因是，網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)模式?jīng)]有有效克服實(shí)地招標(biāo)的弊端，行政干預(yù)過(guò)多和權(quán)力尋租現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，部分藥品中標(biāo)價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)[2]。針對(duì)藥品種類和數(shù)量問(wèn)題，各地區(qū)均在國(guó)家基本藥物目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了增加，但是基本藥物目錄本身結(jié)構(gòu)的不合理及適宜性較差的問(wèn)題，并未得到解決[3]。針對(duì)報(bào)銷比例不滿意，一部分原因是由于患者自身的收入偏低，難以支付就診費(fèi)用，且本身對(duì)報(bào)銷比例期望過(guò)高。另一部分原因是，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)接的問(wèn)題，導(dǎo)致部分外來(lái)務(wù)工人員無(wú)法在當(dāng)?shù)鼐驮\機(jī)構(gòu)報(bào)銷，本次調(diào)查的就診患者中有11.5%的人為自費(fèi)醫(yī)療，這部分人大都是城市無(wú)業(yè)居民或流動(dòng)人口，他們?cè)谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)無(wú)法享受報(bào)銷政策。還有一部分原因是門診負(fù)擔(dān)較重的多為慢性病患者，長(zhǎng)期的門診費(fèi)用使得他們迫切希望提高報(bào)銷比例。

3.3不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨不同的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。東部地區(qū)在前期工作的基礎(chǔ)上，在基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等方面成效顯著，然而就診患者對(duì)藥品種類和質(zhì)量、藥品價(jià)格和技術(shù)水平改善的訴求強(qiáng)烈。中部地區(qū)就診患者希望基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)一步加強(qiáng)，同時(shí)希望有關(guān)部門在藥品價(jià)格降低、藥品種類和質(zhì)量提高方面有所作為。西部地區(qū)的就診患者希望在大力進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，改善藥品種類和質(zhì)量以及提高報(bào)銷比例。不同地區(qū)就診患者對(duì)社區(qū)綜合改革的下一步意愿，提示著地區(qū)之間社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨的不同問(wèn)題和主要挑戰(zhàn)。

4　建議

4.1不同區(qū)域要結(jié)合就診患者意愿，進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革。東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作改進(jìn)應(yīng)重點(diǎn)放在改善藥品種類和質(zhì)量、進(jìn)一步降低藥品價(jià)格和提高醫(yī)療技術(shù)水平方面；中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要繼續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，同時(shí)在增加藥品種類和提高質(zhì)量、進(jìn)一步降低藥品價(jià)格方面有所行動(dòng)；西部城市除應(yīng)在加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、改善藥品種類和質(zhì)量外，積極與醫(yī)保部門共同制定政策將實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌，來(lái)提高患者醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的比例和擴(kuò)大報(bào)銷的范圍。

4.2繼續(xù)鞏固完善基本藥物制度。針對(duì)藥品價(jià)格問(wèn)題，各地區(qū)應(yīng)從規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制入手，建立批量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一等新機(jī)制，切實(shí)降低藥品價(jià)格[4]。對(duì)就診患者普遍反映的藥品種類少、藥品結(jié)構(gòu)不合理的情況，各地政府要結(jié)合本地實(shí)際，將居民常用的慢性病藥品、急性病藥品和居民信任的品牌藥品納入基本藥物目錄，并將使用率很低的藥品剔除目錄外，根據(jù)居民實(shí)際健康需求優(yōu)化基本藥物目錄。

4.3積極與醫(yī)保部門合作，共同推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。建議各地可以從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)，一是普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。門診統(tǒng)籌工作要立足參保人員的基本醫(yī)療需求，主要支付在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高[5]。二是要重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。針對(duì)這部分就診群體，門診統(tǒng)籌可以單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際合理制定。三是進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的探索[6]。

1梁萬(wàn)年，王紅，楊興華.中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18(8)：460-462.

2陳祥君.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的現(xiàn)狀與策略研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2011：38-40.

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