經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后腦血流灌注的評(píng)估價(jià)值

徐 莉，王占強(qiáng)，周 利，張艷盛

缺血性腦血管病嚴(yán)重威脅著人類健康，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。其中后循環(huán)梗死的預(yù)后相對(duì)更差，即使積極地采用藥物治療，病死率或永久致殘率仍然較高。血管內(nèi)支架植入術(shù)是近年發(fā)展起來的技術(shù)，已成為治療椎基底動(dòng)脈狹窄的有效方法[1]，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可有效地評(píng)估椎基底動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)手術(shù)前后腦血流灌注。我院2011年2月—2012年2月對(duì)43例椎基底動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施了血管內(nèi)支架植入術(shù)，采用TCD對(duì)患者術(shù)后的腦血流灌注進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2012年2月在滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的椎基底動(dòng)脈狹窄患者43例為研究對(duì)象，其中男25例，女18例；平均年齡(54.5±6.2)歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈37例，耳鳴11例，跌倒發(fā)作8例，發(fā)作性雙眼黑矇5例，小腦性共濟(jì)失調(diào)3例，復(fù)視1例，Horner綜合征1例。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診病變血管狹窄程度>75%(重度狹窄)，其中 6例患者狹窄程度>90%；35例單側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄，17例基底動(dòng)脈狹窄，8例雙側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄，4例合并單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，2例合并單側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄。均經(jīng)內(nèi)科抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等對(duì)癥治療無效，擬行PTA。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查 使用德國(guó)DWL公司的0646型TCD診斷儀，囑受檢者取側(cè)臥位，由具有3年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用2.0 MHz探頭置于枕窗或枕旁窗，探測(cè)深度為65～85 mm。檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的各血流參數(shù)，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)，并實(shí)時(shí)觀察頻譜形態(tài)、血流方向及監(jiān)聽頻音。診斷符合高山等[2]《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 DSA檢查 應(yīng)用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上DSA X線機(jī)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10 ml局部麻醉，采用改良Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。使用電動(dòng)高壓注射器注射碘海醇(含碘量350 g/L)。分別取雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈造影的正側(cè)位片，必要時(shí)加照斜位。DSA判斷頸動(dòng)脈狹窄率參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管狹窄度分級(jí)[3]，取其平均值。將狹窄程度分為：無狹窄(狹窄率為0)、輕度狹窄(狹窄率為1%～29%)、中度狹窄(狹窄率為30%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)及完全閉塞。

2 結(jié)果

2.1 PTA手術(shù)前后TCD改變

2.1.1 術(shù)前TCD改變 42例患者病變Vs及Vd呈節(jié)段性或全段性增高，頻譜圖像紊亂，伴有粗糙或高調(diào)的血管雜音，部分可聞及“鷗鳴音”，PI、RI增高(見圖1)。1例起始部未探及確切血流信號(hào)(提示閉塞可能性大)。單側(cè)椎動(dòng)脈起始部血流速度減慢者16例；椎動(dòng)脈顱外段血流速度增快者38例，顱內(nèi)段血流速度增快者22例。血流速度增快伴有渦流或湍流者3例(提示重度狹窄)；血流速度減慢或增快兼有者6例?；讋?dòng)脈血流速度異常者6例；椎動(dòng)脈血流速度異常者36例，其中雙側(cè)椎動(dòng)脈異常者8例，單側(cè)異常者28例；1例基本正常。TCD檢查異常率為97.6%(42/43)。

2.1.2 術(shù)后TCD改變 42例患者病變動(dòng)脈血流各項(xiàng)參數(shù)恢復(fù)至參考范圍，雙側(cè)對(duì)比基本對(duì)稱，血流頻譜形態(tài)正常，頻窗清晰，血流音頻信號(hào)正常(見圖2)；1例變化不大。

2.1.3 手術(shù)前后TCD各項(xiàng)血流參數(shù)比較 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈術(shù)前各血流參數(shù)(Vs、Vd、PI、RI)與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

注：血流速度增快，頻譜分布紊亂，頻窗填充，可見渦流信號(hào)，RI及PI增高
圖1 椎動(dòng)脈狹窄術(shù)前TCD改變
Figure1 Changes of TCD before PTA of the vertebral artery stenosis

注：血流速度較術(shù)前減慢，頻譜分布較前規(guī)整，RI及PI較術(shù)前降低
圖2 椎動(dòng)脈狹窄術(shù)后TCD改變
Figure2 Changes of TCD after PTA of the vertebral artery stenosis

表1 PTA手術(shù)前后TCD各項(xiàng)血流參數(shù)比較Table 1 Comparison of each blood flow parameter before and after the PTA

注：Vs=收縮期血流速度，Vd=舒張期血流速度，PI=搏動(dòng)指數(shù)，RI=阻力指數(shù)

2.2 TCD與DSA結(jié)果比較 術(shù)前TCD檢查結(jié)果顯示42例患者符合重度動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；DSA結(jié)果則顯示43例患者均符合重度動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；TCD與DSA結(jié)果相符率為97.6%(42/43)。術(shù)后6個(gè)月TCD檢查顯示43例各項(xiàng)血流參數(shù)均在參考范圍；DSA顯示42例患者狹窄完全消失，術(shù)后殘余狹窄率為0，僅1例患者保留輕度狹窄，狹窄程度<10%(見圖3)，43例患者均未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生。

注：A圖顯示術(shù)前椎動(dòng)脈V1段狹窄率達(dá)90%；B圖顯示術(shù)后椎動(dòng)脈V1段植入支架解除狹窄
圖3 左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄PTA前后DSA對(duì)比
Figure3 Comparison of the left vertebral artery stenosis of the DSA before and after PTA

3 討論

椎動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的低灌注是造成后循環(huán)缺血最常見的血管病理變化和最主要的發(fā)病機(jī)制，以椎動(dòng)脈起始部狹窄最為多見[4]。近年來，隨著神經(jīng)放射介入技術(shù)的迅速發(fā)展，PTA治療椎基底動(dòng)脈狹窄已取得初步成功經(jīng)驗(yàn)。本研究應(yīng)用TCD結(jié)合DSA的方法，探討TCD對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄患者PTA術(shù)后的腦血流灌注恢復(fù)情況的評(píng)估價(jià)值。

選擇性DSA是診斷椎基底動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，在對(duì)后循環(huán)血管狹窄程度評(píng)估及粥樣硬化病變部位的確診方面具有不可替代的價(jià)值，但由于該項(xiàng)檢查具有一定的有創(chuàng)性和風(fēng)險(xiǎn)性，且價(jià)格較高，難以用于疾病的常規(guī)篩查，因而尋找簡(jiǎn)單易行且行之有效的檢查方法很有必要。TCD具有無創(chuàng)、直觀的優(yōu)點(diǎn)，常作為初步篩查手段。

TCD是結(jié)合低頻和脈沖超聲波來檢測(cè)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)的一種檢查方法，具有操作簡(jiǎn)便快捷、無創(chuàng)無輻射、重復(fù)性及實(shí)用性兼顧的特點(diǎn)，其在診斷腦供血?jiǎng)用}狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)建立、動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓增高和腦循環(huán)停止等方面得到肯定。近年來，對(duì)于微栓子檢測(cè)、推斷斑塊的穩(wěn)定性方面亦有長(zhǎng)足的進(jìn)展。羅國(guó)君等[6]對(duì)128例缺血性腦血管病進(jìn)行TCD和DSA檢查對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TCD診斷血管狹窄的敏感度為82.3%，特異度為94.9%，其中對(duì)大腦中動(dòng)脈的診斷陽(yáng)性率最高，其次為椎動(dòng)脈。本研究結(jié)果顯示，PTA術(shù)前經(jīng)TCD檢查異常率為97.6%，術(shù)后椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈各血流參數(shù)均下降至參考范圍。除了血流參數(shù)的改變，還發(fā)現(xiàn)狹窄動(dòng)脈頻譜改變，例如出現(xiàn)峰時(shí)延遲、頻譜紊亂、渦流信號(hào)、聞及粗糙血管雜音或鷗鳴音，提示血流動(dòng)力學(xué)的顯著異常。TCD通過檢查病變動(dòng)脈血流的各項(xiàng)參數(shù)，可直接反映病變血管解除狹窄后后循環(huán)灌注的改善情況，充分證實(shí)了血管的再通狀態(tài)。本研究43例患者行PTA術(shù)后隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生，不排除與病例樣本少、隨訪時(shí)間短、缺乏長(zhǎng)期觀察有關(guān)；PTA手術(shù)前后的TCD檢查結(jié)果頻譜各數(shù)值均有不同程度的差異，診斷重度動(dòng)脈狹窄與DSA結(jié)果相符率為97.6%，說明TCD能較敏感地發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血及腦血流灌注的恢復(fù)，對(duì)評(píng)價(jià)PTA就改善椎基底動(dòng)脈狹窄患者的腦循環(huán)方面起著舉足輕重的作用。

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