殼聚糖宮頸抗菌膜對(duì)宮頸物理治療后創(chuàng)面修復(fù)的臨床效果

金梅 費(fèi)小陽(yáng) 張治芬 仝進(jìn)毅 應(yīng)紅華

●臨床研究

殼聚糖宮頸抗菌膜對(duì)宮頸物理治療后創(chuàng)面修復(fù)的臨床效果

金梅 費(fèi)小陽(yáng) 張治芬 仝進(jìn)毅 應(yīng)紅華

目的 研究殼聚糖宮頸抗菌膜在宮頸物理治療術(shù)后對(duì)創(chuàng)面愈合的治療作用及安全性。方法將334例宮頸微波術(shù)患者和258例宮頸環(huán)形電切術(shù)患者均分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩實(shí)驗(yàn)組術(shù)后給予殼聚糖宮頸抗菌膜治療。對(duì)照組不使用殼聚糖官頸抗菌膜。觀察各實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組陰道流液量、分泌物性狀、持續(xù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，并綜合評(píng)分。結(jié)果兩實(shí)驗(yàn)組術(shù)后綜合評(píng)分均明顯優(yōu)于兩對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩實(shí)驗(yàn)組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。兩對(duì)照組共有14例繼發(fā)感染，6例大出血,10例肉芽增生。結(jié)論殼聚糖宮頸抗菌膜能減輕宮頸物理治療術(shù)后陰道流液等癥狀，改善術(shù)后生活質(zhì)量，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)宮頸物理治療后宮頸創(chuàng)面的愈合。

殼聚糖 子宮頸 外科治療 創(chuàng)面愈合

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy and safety of chitosan cervical antimicrobial films in postoperative wound healing after cervical physical therapy．MethodsTotal 592 patients received physical therapy for cervical lesions,including 334 cases underwent cervical microwave treatment and 258 patients underwent cervical loop electrosurgical excision procedure (LEEP)in our hospital．After physical therapy 170 cases in microwave group and 135 cases in LEEP group were randomly assigned to receive chitosan cervical antimicrobial film treatment(chitosan group);and 164 cases in microwave group and 123 cases in LEEP group were assigned as controls．The amount,properties and duration of vaginal discharges,duration of wound healing were observed and analyzed．ResultsThe postoperative comprehensive scores in chitosan group were significantly better than those in control group(P＜0．05),and the duration of wound healing in chitosan group were shorter than that in control group(P＜0．05)．No adverse reaction and complications were observed in chitosan group;while in control group,secondary infection occurred in 14 cases,massive bleeding in 6 cases and hyperplasia of granulation in 10 cases．ConclusionThe chitosan cervical antimicrobial films may alleviate postoperative symptoms,improve postoperative quality of life and promote cervical wound healing after cervical physical therapy．

宮頸柱狀上皮異位（宮頸糜爛）、宮頸上皮內(nèi)瘤變是臨床常見(jiàn)宮頸疾病，治療方法以物理治療為主，包括微波、激光、超聲聚焦、宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrical excision procedure，LEEP）、冷凍等[1]。物理療法術(shù)后普遍存在長(zhǎng)期陰道流液、出血、繼發(fā)感染、創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少陰道流血、流液，是醫(yī)患雙方共同關(guān)心的問(wèn)題。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)宮頸殼聚糖抗菌膜能促進(jìn)宮頸物理治療后創(chuàng)面修復(fù)，減少陰道流液，控制術(shù)后并發(fā)癥，解決患者的難言之苦，提高患者的生活質(zhì)量[2-5]。我們利用殼聚糖宮頸抗菌膜進(jìn)行宮頸物理治療術(shù)后創(chuàng)面處理，觀察該療法在創(chuàng)面愈合過(guò)程中的優(yōu)越性，并對(duì)其進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2012-06在杭州市第一人民醫(yī)院和金華市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并符合以下條件者共526例，其中宮頸微波治療者334例，宮頸LEEP術(shù)治療者258例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查確診并有宮頸微波或LEEP術(shù)治療適應(yīng)證；（2）年齡20～50歲；（3）3個(gè)月內(nèi)未采用其他方法治療宮頸病變；（4）具有隨訪條件、依從性好、簽署知情同意書(shū)的志愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診宮頸惡性病變者；（2）同時(shí)合并婦科其他疾病者（如陰道炎、盆腔炎癥、腫瘤等）；（3）同時(shí)患有任何嚴(yán)重疾病者（如免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病、心肺功能不全等）；（4）孕婦、哺乳期和絕經(jīng)后婦女；（5）對(duì)碘和殼聚糖過(guò)敏者。統(tǒng)計(jì)剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）違反設(shè)計(jì)方案者（如超過(guò)2次無(wú)法如期每周回院用藥者）；（2）失訪者；（3）嚴(yán)重不良反應(yīng)不能完成治療者（不統(tǒng)計(jì)療效，但統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)）。采用宮頸狀況臨床評(píng)分表進(jìn)行宮頸狀況評(píng)分[6]。

1.2 分組 宮頸微波治療者和LEEP術(shù)治療者分別按就診單雙號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。宮頸微波治療者實(shí)驗(yàn)組170例，年齡27～45（34.7±5.56）歲。孕次1～5（2.15±1.04）次；宮頸狀況評(píng)分6～13（9.20±1.61）分。對(duì)照組164例，年齡26～42（33.10±4.14）歲。孕次1～5（2.55± 1.10）次；宮頸狀況評(píng)分5～14（8.35±1.95）分；兩組患者年齡、孕次及宮頸狀況評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。宮頸LEEP術(shù)治療者實(shí)驗(yàn)組135例，年齡33～45（40.2±4.15）歲。孕次1～5（2.15±1.04）次；宮頸狀況評(píng)分7～15（9.35±1.79）分。其中CINⅠ級(jí)78（57.8%）例，CINⅡ級(jí)57（42.2%）例。對(duì)照組123例，年齡27～48（38.5±7.43）歲。孕次0～4（2.55±1.10）次；宮頸狀況評(píng)分6～13（9.50±1.28）分。CINⅠ級(jí)73（58.4%）例，CINⅡ級(jí)52（38.4%）例。兩組患者年齡、孕次及宮頸狀況評(píng)分、CIN級(jí)別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 宮頸微波術(shù)和宮頸LEEP術(shù)均在月經(jīng)期結(jié)束后3～7d進(jìn)行，術(shù)后禁止性生活12周。藥品殼聚糖宮頸抗菌膜，由浙江嘉興西歐斯生物制品有限公司生產(chǎn)（每片膜含殼聚糖280mg，碘含量15mg）。實(shí)驗(yàn)組在治療后即時(shí)殼聚糖宮頸抗菌膜創(chuàng)面上藥，常規(guī)消毒外陰陰道后，暴露宮頸，擦凈宮頸表面黏液，將抗菌膜貼敷在宮頸創(chuàng)面上，外帶線棉球壓迫24h后，自行取出棉球。之后每隔7d給藥1次，4次為1個(gè)療程。對(duì)照組術(shù)后不用藥物治療，僅定期檢查創(chuàng)面愈合情況。

1.4 隨訪觀察 給藥后2周開(kāi)始觀察，術(shù)后2、4、6、8、16周共5次，術(shù)后4、8、16周進(jìn)行療效評(píng)定，根據(jù)陰道流液量、持續(xù)時(shí)間、分泌物性狀及創(chuàng)面鱗化面積4方面進(jìn)行量化處理及綜合評(píng)分，見(jiàn)表1。整個(gè)隨訪期為治療后4個(gè)月。每次隨訪陰道鏡觀察記錄宮頸創(chuàng)面上皮鱗化情況。隨訪期內(nèi)患者以日記卡形式記錄陰道流液及流血等情況（時(shí)間及半定量觀察）綜合評(píng)分。創(chuàng)面在16周后愈合面積不到原糜爛面積的一半者定義為創(chuàng)面未愈。

表1 宮頸物理治療后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組綜合評(píng)分的比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組綜合評(píng)分的比較（分）

由表1可見(jiàn)，兩實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后4、8、16周創(chuàng)面愈合的綜合評(píng)分逐漸降低（均P＜0.05），但相同時(shí)間實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯為低（均P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合情況比較 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合情況比較[例（%）]

由表2可見(jiàn)，兩實(shí)驗(yàn)組4周和8周愈合例數(shù)分別多于兩對(duì)照組，而兩對(duì)照組16周的愈合例數(shù)分別明顯多于兩實(shí)驗(yàn)組，提示實(shí)驗(yàn)組患者的創(chuàng)面較對(duì)照組更早愈合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 隨訪期內(nèi)，兩實(shí)驗(yàn)組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，有10例次發(fā)生宮頸抗菌膜脫落，脫落后24h內(nèi)補(bǔ)放。兩對(duì)照組14例繼發(fā)感染（宮頸微波術(shù)者5例，LEEP術(shù)者9例），6例大出血（24h出血量＞100ml，宮頸微波術(shù)者2例，LEEP術(shù)者4例），10例肉芽增生（宮頸微波術(shù)者1例，LEEP術(shù)者9例），5例未愈。感染者給予口服抗生素和陰道沖洗后治愈，大出血者給予局部壓迫或電凝止血處理，肉芽增生者不處理。未愈者在16周后行宮頸微波術(shù)，術(shù)后隨訪愈合。

3 討論

宮頸微波術(shù)和LEEP術(shù)是臨床常用的宮頸物理治療方法。微波治療的原理為：當(dāng)微波電極觸壓局部組織時(shí)，可在瞬間產(chǎn)生小范圍高熱而達(dá)到糜爛組織蛋白質(zhì)凝固目的，細(xì)胞變性壞死，后逐漸脫落為新生的鱗狀上皮所覆蓋而變得光滑。LEEP術(shù)是通過(guò)環(huán)狀金屬絲產(chǎn)生高頻電波接觸組織后組織本身阻抗吸收電波而瞬間產(chǎn)生高熱，通過(guò)環(huán)狀電極切除宮頸組織，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。不管采用何種治療方法，其原理都是利用熱效應(yīng)，將異位的柱狀上皮破壞或切除，創(chuàng)面在經(jīng)歷脫痂-出血-組織液滲出-愈合的過(guò)程后由新生的鱗狀上皮覆蓋。此過(guò)程一般需要4～6周，少數(shù)可達(dá)8～10周，臨床常見(jiàn)的問(wèn)題是陰道長(zhǎng)時(shí)間流液、創(chuàng)面痂皮過(guò)早脫落發(fā)生陰道流血過(guò)多、創(chuàng)面感染及經(jīng)久不愈，是治療中的棘手問(wèn)題，也給患者工作和生活帶來(lái)了極大不便。因此，如何有效減少物理治療后陰道流液、流血及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，是臨床工作中一直探尋的課題。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖具有良好的生物相容性、吸附性和吸濕性及潛在的預(yù)防傷口感染、促進(jìn)傷口愈合的特殊性能，同時(shí)兼具有成纖維膜性和抗細(xì)菌和抗真菌活性[7]。因此，殼聚糖及其衍生物在皮膚、傷口包扎材料方面的應(yīng)用已引起科學(xué)工作者的極大興趣。西歐斯殼聚糖宮頸抗菌膜是殼聚糖和殼聚糖與碘的絡(luò)合物——?dú)さ庵苽涠傻纳锬?，其?yōu)點(diǎn)在于：（1）根據(jù)宮頸解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的類(lèi)“蘑菇”狀膜片，既能與宮頸表面很好的黏附，而且能插入宮頸管內(nèi)，給創(chuàng)面提供物理和生物性屏障，控制濕度減少創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、阻止細(xì)菌入侵并緩釋殺菌消炎活性因子，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（2）殼碘是殼聚糖和碘的絡(luò)合物，兼具殼聚糖和碘的性能。作用時(shí)，納米級(jí)碘分子從殼聚糖分子中持續(xù)緩釋出來(lái)殺菌消炎，使碘能持續(xù)作用72h，持久的發(fā)揮殼聚糖的廣譜抗菌效能；同時(shí)由于殼聚糖的存在，釋放出的碘不直接接觸創(chuàng)面，降低了碘對(duì)創(chuàng)面的刺激作用。

本研究?jī)蓪?shí)驗(yàn)組術(shù)后創(chuàng)面予以宮頸抗菌膜后陰道流血量及持續(xù)時(shí)間、分泌物性狀等綜合評(píng)分明顯低于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示宮頸抗菌膜能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。并發(fā)癥方面，兩組的對(duì)照組共有14例繼發(fā)感染，6例創(chuàng)面大出血，10例肉芽增生，實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生，有效控制了并發(fā)癥。肉芽增生主要發(fā)生在LEEP組，經(jīng)過(guò)組織活檢病理證實(shí)為肉芽組織伴慢性炎，是否與創(chuàng)面較大或合并慢性感染有關(guān)尚不得而知。抗菌膜使用方法簡(jiǎn)便，主要的問(wèn)題是脫落，發(fā)生10例次，大部分發(fā)生于LEEP術(shù)者，可能與紗布填塞過(guò)緊或LEEP術(shù)后環(huán)形或錐形創(chuàng)面不能與抗菌膜的“蘑菇”形貼合，而黏附于紗布上隨著紗布隨取出脫落。由此，筆者設(shè)想針對(duì)LEEP術(shù)后宮頸創(chuàng)面形狀，宮頸抗菌膜是否可以設(shè)計(jì)呈半圓形或錐形以更好的貼合創(chuàng)面而避免脫落發(fā)生。針對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的患者，復(fù)習(xí)陰道鏡存儲(chǔ)圖像及手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)大部分患者的病灶范圍大、手術(shù)創(chuàng)面大或?qū)m頸管內(nèi)錐形創(chuàng)面較深，或因?yàn)樾g(shù)中切割后出血較多而電凝止血過(guò)度，甚至形成焦痂，在脫痂過(guò)程中更易引起陰道流血、流液。我們的體會(huì)是物理治療電凝止血不宜過(guò)度，創(chuàng)面呈微黃色即可。在放置抗菌膜時(shí)，如果宮頸創(chuàng)面的分泌物較多，要先擦干凈，抗菌膜事先稍加濕潤(rùn)，有利于抗菌膜塑形貼附于創(chuàng)面；抗菌膜凸起的柄部用專(zhuān)用的夾持器放置伸入宮頸管內(nèi)；放置后使用紗球稍加壓迫避免漂浮，但不宜填塞過(guò)緊。

殼聚糖宮頸抗菌膜能減輕宮頸物理治療術(shù)后陰道流液等癥狀，改善術(shù)后生活質(zhì)量，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，減少創(chuàng)面感染、滲出、出血，能有效減少物理治療后的并發(fā)癥，能促進(jìn)宮頸物理治療后創(chuàng)面愈合。其使用方法簡(jiǎn)單，在本組應(yīng)用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，提示殼聚糖官頸抗菌膜可能是一種安全、無(wú)創(chuàng)的新型藥物，值得臨床應(yīng)用。

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Efficacy of chitosan cervical antimicrobial films in treatment of surface wound after physical therapy for cervical lesions

Chitosan cervical antimicrobial films Cervix Surgical treatmentWound healing

2013-02-27）

（本文編輯：沈昱平）

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專(zhuān)項(xiàng)資助項(xiàng)目（320.6750.09092）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（金梅、費(fèi)小陽(yáng)、張治芬、仝進(jìn)毅）；金華市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（應(yīng)紅華）

張治芬，E-mail：zhangzf@zju.edu.com