彩色超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骶髂關(guān)節(jié)炎療效觀察

梅艷 蔣峰 史佳 邵立民

彩色超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骶髂關(guān)節(jié)炎療效觀察

梅艷 蔣峰 史佳 邵立民

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病簡(jiǎn)稱(chēng)脊柱關(guān)節(jié)病，是一組互有關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性風(fēng)濕病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反映性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)病等疾病類(lèi)型。該組疾病可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)及多種關(guān)節(jié)外組織，多侵犯青壯年男性，發(fā)病率及致殘率均較高。而骶髂關(guān)節(jié)炎（SIJA）是該病的主要癥狀之一。臨床主要依賴口服藥物治療，但起效緩慢，療效并不滿意。上世紀(jì)90年代，國(guó)外開(kāi)展了CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）注射皮質(zhì)激素的研究，發(fā)現(xiàn)其療效迅速，維持時(shí)間較長(zhǎng)而推廣應(yīng)用[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了相應(yīng)的研究，并取得同樣的療效[3]。但CT引導(dǎo)存在較多的問(wèn)題，如必須具備螺旋CT設(shè)備，費(fèi)用高，注射前定位耗時(shí)長(zhǎng)等，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣。為解決上述難題，筆者嘗試采用超聲引導(dǎo)下SIJ注射皮質(zhì)激素，以期尋找一種治療SIJA的高效、簡(jiǎn)便和廉價(jià)的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2004-04—2010-05我院收治的48例SIJA患者，超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療組（超聲組）入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）癥狀以下腰部和/或臀部疼痛，活動(dòng)受限為主；（3）符合脊柱關(guān)節(jié)病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESSG標(biāo)準(zhǔn)）[4]；（4）SIJA以X線片或（和）CT表現(xiàn)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]；（5）入組前患者須服用任何一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)服用柳氮磺胺吡啶片（SASP，上海信誼藥業(yè)），甲氨蝶呤片（MTX，上海信誼藥業(yè)），帕夫林膠囊（TGP，寧波立華藥業(yè)）等藥物，治療10d后VAS疼痛評(píng)分≥5，脊柱前屈受限，指地距≥15cm；（6）對(duì)研究所使用的注射方法充分了解，保證按計(jì)劃治療和受訪觀察，簽署知情同意書(shū)。有下列情況之一者，則不作關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療（對(duì)照組）：（1）骶部皮膚有感染、潰瘍；（2）有凝血功能異?；蛲庵苎“澹?0×109/L，血白細(xì)胞＜3.5× 109/L；（3）肝腎功能異常；（4）消化性潰瘍及復(fù)發(fā)性潰瘍；（5）糖皮質(zhì)激素或利多卡因過(guò)敏；（6）妊娠和哺乳期婦女；（7）有骨壞死發(fā)生；（8）病變分級(jí)＜Ⅱ級(jí)或＞Ⅲ者的SIJ不作為注射和觀察關(guān)節(jié)；（9）可能干擾本研究有效性和安全性的其他情況；（10）不按規(guī)定時(shí)間復(fù)查和觀察者（計(jì)入失訪）；（11）手術(shù)過(guò)程中拒絕注射者。超聲引導(dǎo)組24例，男16例，女8例，年齡20～48（31±5.0）歲；對(duì)照組24例，男15例，女9例，年齡18～45（29± 6.5）歲。兩組患者性別及年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超聲組 患者取俯臥位，采用GE-LOGIQ7和TOSHIBA-SSH-140A（含7.5mhz）探頭檢查。穿刺點(diǎn)的大體定位方法：按照目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的CT引導(dǎo)SIJ大體定位[2，6]，大體定位均在SIJ中下1/3交界區(qū)層面，距SIJ下緣17mm，骶部中線旁開(kāi)33mm，進(jìn)針深度50mm左右。按上述大體定位后，用7.5mHz探頭在SIJ中下部向上或向下掃描，找到髖骨與骶骨的連接處，并在該平面向各方向掃查，找到關(guān)節(jié)面相對(duì)較直、無(wú)血管處定為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記后測(cè)量。主要測(cè)量穿刺點(diǎn)與骶部中線及SIJ下緣的垂直距離，并記錄。SIJ關(guān)節(jié)腔注射液采用復(fù)方倍他米松注射液（得寶松，上海先靈葆雅制藥有限公司），每1ml內(nèi)含二丙酸倍他米松5mg和倍他米松磷酸鈉2mg（均按倍他米松計(jì)算）；注射操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。按上述方法標(biāo)定后，常規(guī)消毒，用2%利多卡因液2ml局麻，7號(hào)腰穿針穿刺，穿刺點(diǎn)一般將針尖向骶部中線平移10～20mm，同時(shí)使穿刺針與皮膚成內(nèi)傾角60°～70°進(jìn)針；進(jìn)針50mm左右后，再次復(fù)查彩超掃描，確定穿刺針進(jìn)入SIJ腔后注入得寶松注射液1ml；對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)注藥方法同上。其他藥物治療同對(duì)照組。

1.2.2 對(duì)照組 均予口服SASP片0.25g×4片（2次/d），MTX片2.5g×4片（1次/周），TGP片0.3g×1片（3次/d）等藥物治療。

1.3 療效評(píng)定 采用國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)定工作組1997年提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)中疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）[7]、功能指數(shù)（BASFI）[8]進(jìn)行癥狀評(píng)分。均在治療前和治療后1、7、30、60、90d時(shí)來(lái)院復(fù)查評(píng)分。臨床療效評(píng)定：將上述指標(biāo)改善≥50%評(píng)為有效指標(biāo)；改善＞75%為顯效，＜50%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

超聲組中2例患者因初次穿刺失敗，并拒絕再次穿刺而中止觀察；對(duì)照組中1例患者復(fù)查指標(biāo)異常中止觀察；超聲組失訪1例，對(duì)照組失訪2例；實(shí)際完成至終點(diǎn)的觀察患者兩組均為21例。

2.1 兩組患者治療前后BASDAI的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者BASDAI的比較

由表1可見(jiàn)，超聲組治療后各時(shí)點(diǎn)BASDAI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組治療后60、90d的BASDAI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，超聲組治療后各時(shí)點(diǎn)BASDAI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后BASFI的比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，超聲組治療后各時(shí)點(diǎn)BASFI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組治療后30、60、90d的BASFI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，超聲組治療后各時(shí)點(diǎn)BASFI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者臨床療效的比較 超聲組顯效13例（61.9%），有效6例（28.6%），無(wú)效2例（9.5%）；對(duì)照組顯效5例（23.8%），有效11例（52.4%），無(wú)效5例（23.8%）。超聲組顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者BASFI的比較

3 討論

SIJA作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵癥狀，由于病因不明確，至今尚缺乏滿意的治療方法。近年來(lái)，盡管臨床上強(qiáng)調(diào)綜合治療，但療效仍不確切，患者工作、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。自上世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)外相繼采用SIJ腔藥物注射治療，發(fā)現(xiàn)療效提高明顯，并且療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而迅速推廣應(yīng)用。但SIJ腔藥物注射治療一直是CT引導(dǎo)下進(jìn)行注射，對(duì)儀器要求高，價(jià)格昂貴，注射前定位時(shí)間長(zhǎng)等，臨床難于普遍開(kāi)展。

盡管超聲很難完全穿透正常骨組織，不易得到完整的超聲圖像，使超聲在骨骼方面的應(yīng)用受到局限，但隨著儀器的不斷更新改進(jìn)，其對(duì)骨皮質(zhì)及骨周?chē)能浗M織、軟骨及關(guān)節(jié)腔的病變都能有不同程度的顯示[9]。近年來(lái)，筆者嘗試采用超聲引導(dǎo)下注射，較好的解決CT引導(dǎo)注藥的局限性。發(fā)生部位較早在SIJ的滑膜部的髂側(cè)，大體位于SIJ中下1/3交界區(qū)[6]。SIJ背側(cè)無(wú)重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，穿刺注射安全性高，特別對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)SIJA尚有殘留關(guān)節(jié)間隙，更是如此，在體表位置基本確定以后，根據(jù)患者的壓痛點(diǎn)，在髂骨顯示骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲及后方大片聲衰減而形成的無(wú)回聲與骶骨間的連接點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)避開(kāi)附近的血管進(jìn)針，即能提高穿刺的安全性及成功率。本文結(jié)果顯示，超聲組成功穿刺21例（87.5%），而且療效較好，顯效率及總有效率明顯高于對(duì)照組。

超聲對(duì)軟組織和液性物質(zhì)具有特殊的敏感性，在B超引導(dǎo)下能完整觀察到整個(gè)穿刺和注射過(guò)程，能顯示病變部位及與周?chē)M織的關(guān)系，因此穿刺準(zhǔn)確安全性高，可重復(fù)性強(qiáng)，而且超聲引導(dǎo)費(fèi)用較低，方便、快捷，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2012-02-22）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院超聲室（梅艷），風(fēng)濕免疫科（蔣峰、史佳、邵立民）