右胸入路三尖瓣再次手術(shù)32例臨床分析

鄭大為 邵國豐 史信寶 汪朝陽 孫樂波 周青云

右胸入路三尖瓣再次手術(shù)32例臨床分析

鄭大為 邵國豐 史信寶 汪朝陽 孫樂波 周青云

三尖瓣病變作為一個(gè)影響長期預(yù)后的主要因素而受到了越來越多心臟外科醫(yī)師的重視。嚴(yán)重的三尖瓣病變常伴有右心功能衰竭的表現(xiàn)，藥物治療療效較差，多需手術(shù)治療。在臨床實(shí)踐中，我們遇到部分患者曾經(jīng)行正中切口三尖瓣手術(shù)，經(jīng)過一段時(shí)間后，三尖瓣功能重新出現(xiàn)障礙，需再次手術(shù)行三尖瓣置換的情況。此時(shí)，右胸前外側(cè)切口入路不失為一個(gè)很好的選擇。本文回顧性分析了32例行右胸入路三尖瓣再次手術(shù)患者的臨床資料，并就其手術(shù)方法和圍術(shù)期處理進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2001-01—2012-08我院收治的行右胸入路三尖瓣再次手術(shù)患者32例。其中男16例，女16例，年齡31～68（47.2±13.1）歲。所有患者首次手術(shù)時(shí)均采用胸骨正中切口，再次手術(shù)距離首次手術(shù)間隔時(shí)間2.3～14.0（7.7±4.2）年。其中，風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變19例，先天性心臟病10例，感染性心內(nèi)膜炎3例。首次手術(shù)情況見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用左側(cè)45°臥位，采用股動(dòng)脈插管，右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，游離胸腔內(nèi)粘連，打開右心房，帶水囊上下腔靜脈插管，淺低溫體外循環(huán)，在心臟不停跳下行再次三尖瓣手術(shù)。對于既往行成形術(shù)者，直接行原位三尖瓣置換術(shù)，但其中4例三尖瓣下移畸形患者行異位三尖瓣置換，即將冠狀靜脈竇開口隔入右心室側(cè)。對于人工瓣膜功能障礙者，則拆除原人工瓣膜，于原人工瓣位置行再次三尖瓣置換。本組4例人工瓣膜感染者首次均為原位三尖瓣置換，拆除原瓣膜，清除贅生物及沖洗后，仍予原位三尖瓣置換。再次植入雙葉機(jī)械瓣6枚，生物瓣26枚，均為29～31mm。同期行卵圓孔縫閉術(shù)2例。體外循環(huán)時(shí)間72～125（81±12.1）min。

表1 首次手術(shù)情況（例）

2 結(jié)果

32例患者中行三尖瓣成形手術(shù)20例（其中DeVega成形術(shù)18例，Kay氏成形術(shù)2例），三尖瓣置換術(shù)12例（其中機(jī)械瓣9例，生物瓣3例）。再次行三尖瓣手術(shù)原因主要分為：重度三尖瓣關(guān)閉不全20例，機(jī)械瓣功能障礙7例，人工瓣感染4例，生物瓣衰敗1例（永久起搏器植入后衰敗）。28例心電圖主要改變?yōu)樾姆款潉?dòng)，其中有2例術(shù)前已行永久起搏器植入。術(shù)前肺動(dòng)脈壓力25～62（45.5±12.4）mmHg。

3例患者術(shù)后早期死亡，均為風(fēng)濕性心臟病患者。29例患者順利出院，術(shù)后平均住院（16.7±5.6）d。死亡患者中重度低心排綜合征1例，術(shù)后1周死于多臟器功能衰竭；術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后15d并發(fā)敗血癥死亡；1例術(shù)后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭，術(shù)后12d死亡。另有2例行二次開胸探查止血；6例出現(xiàn)低心排綜合征；1例術(shù)后行永久心臟起搏器植入；2例術(shù)前合并腎功不全、術(shù)后加重行血液透析治療后穩(wěn)定；2例患者手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)多次換藥后痊愈；1例術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，后痊愈無后遺癥。術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（32.4±16.5）h。

27例患者獲得長期隨訪，隨訪率93.1%，隨訪時(shí)間4個(gè)月～10年8個(gè)月，平均5年2個(gè)月?？苫謴?fù)正常生活21例；其余6例風(fēng)濕性心臟病組患者術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)右心功能不全，并曾因頑固性胸水、腹脹、浮腫等原因再次住院，至今需要長期服用利尿劑。術(shù)后均常規(guī)抗凝，未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞、出血及與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕度的三尖瓣瓣周漏，無需特殊處理。另外無感染性心內(nèi)膜炎病例。

3 討論

三尖瓣病變目前在風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病中較為常見，主要表現(xiàn)為三尖瓣關(guān)閉不全。在先天性病變中，三尖瓣關(guān)閉不全在三尖瓣下移畸形中多見。在首次手術(shù)中，根據(jù)瓣膜病變情況予行三尖瓣成形或置換術(shù)。而三尖瓣成形術(shù)后可因?yàn)檫h(yuǎn)期成形效果不佳、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣器質(zhì)性病變等因素出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全需再次手術(shù)治療。另外首次換瓣術(shù)后可能出現(xiàn)血栓形成、瓣膜失功、人工瓣膜感染需行再次瓣膜置換。三尖瓣置換術(shù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)病死率為17.6%～33.0%[1-6]，目前認(rèn)為二次開胸止血、術(shù)后低心排綜合征、腦卒中、腎功能衰竭、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及術(shù)后永久起搏器植入是術(shù)后死亡的高危因素[7]。而對于再次三尖瓣手術(shù)的患者來說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。本組手術(shù)病死率9.4%，較之文獻(xiàn)取得了較為理想的結(jié)果。

肺動(dòng)脈高壓是三尖瓣關(guān)閉不全的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，持續(xù)存在的肺動(dòng)脈高壓，使得右心室后負(fù)荷持續(xù)增加，長此以往導(dǎo)致右心室功能失代償，繼發(fā)右心室擴(kuò)大及三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全。對于多瓣膜病變患者，肺動(dòng)脈壓力的升高首先必須考慮左心功能衰竭因素，尤其是曾有左心系統(tǒng)瓣膜病變患者。在本組患者中，14例患者為三尖瓣成形后再次關(guān)閉不全合并既往曾行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換，對于這一類患者，術(shù)前必須要排除人工瓣膜失功及左心室功能障礙。我們對于這14例患者術(shù)前經(jīng)由心臟彩超仔細(xì)評價(jià)左心室及人工瓣膜功能，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心系統(tǒng)人工瓣膜均啟閉良好；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)需＞50%；（3）人工主動(dòng)脈瓣的最大跨瓣壓差＜30mmHg，無明顯反流，人工二尖瓣的最大跨瓣壓差＜12mmHg且平均跨瓣壓差＜8mmHg，無明顯反流。另外，對于術(shù)后長期隨訪的27例患者，我們根據(jù)心功能情況分為兩組，一組21例，其術(shù)前肺動(dòng)脈壓力（39.5±12.4）mmHg，另一組反復(fù)出現(xiàn)右心功能不全6例，其術(shù)前肺動(dòng)脈壓力（57.5±4.9）mmHg，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓合并右心室功能不全往往提示較差的預(yù)后，而對于左心功能良好且肺動(dòng)脈壓力＞60mmHg的患者，需慎行單獨(dú)的三尖瓣置換術(shù)。

本組患者首次手術(shù)均循胸骨正中切口，若再次選擇原手術(shù)入路，其主要困難是心包粘連。由于長期三尖瓣關(guān)閉不全，本組患者右心房明顯擴(kuò)大，而右心房正位于胸骨后，極易在二次手術(shù)分離粘連組織時(shí)受到損傷。其次是下腔靜脈的位置較深、游離和放置阻斷帶特別困難，手術(shù)時(shí)間長，出血多。而我們由右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，右心房暴露良好，股動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管，經(jīng)右心房插帶水囊上下腔靜脈引流管，淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳行三尖瓣手術(shù)，可以避免心肌缺血性損傷及再灌注損傷。其主要注意點(diǎn)有：（1）必須確定房間隔的完整性。本組手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈未阻斷，必須防止左心系統(tǒng)氣栓，我們在術(shù)中常規(guī)留置食管超聲觀察房間隔有無缺損，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了2例卵圓孔未閉，并在右心房剛打開、左心系統(tǒng)充盈情況下先行卵圓孔修補(bǔ)以避免氣栓。另外在拆除原人工瓣時(shí)，要避免損傷房間隔，特別是原先房位置換的人工瓣。如果有可能損傷，那么在拆瓣時(shí)盡量使左心房充盈來避免氣栓。（2）一般來講，對于右心房擴(kuò)大的患者，右胸入路可以取得良好的暴露，但是腔靜脈回血及冠狀靜脈竇回血會(huì)影響視野，我們用帶水囊的腔靜脈引流管來阻斷腔靜脈回血，并用“X”型交叉放置上下腔引流管來避免水囊滑出，即上腔引流管的尾端指向患者足部，而下腔引流管的尾端指向患者頭部。另外固定一個(gè)心內(nèi)吸引管于冠狀靜脈竇口內(nèi)持續(xù)引流，必要時(shí)用帶水囊的冠狀靜脈逆灌管行阻斷并引流，如此可以得到一個(gè)干凈無血的術(shù)野。（3）在經(jīng)右側(cè)胸腔暴露右心房時(shí)，我們于膈神經(jīng)前房打開心包，如果心包與右心房緊密粘連，不用強(qiáng)行游離，可以經(jīng)心包外行插管并作右心房切口，但是對于左心房明顯增大的患者，為了避免切口切入左心房，我們的經(jīng)驗(yàn)是食管超聲引導(dǎo)下定位，這樣行右心房切口比較確切。另外，保留心包與右心房的緊密粘連有助于術(shù)中止血，因?yàn)樾陌M織堅(jiān)韌致密而右心房壁往往菲薄，心包外切口縫合后不容易滲血。（4）右胸入路三尖瓣手術(shù)也有對肺損傷較大這一劣勢，我們統(tǒng)計(jì)32例中有26例右側(cè)胸腔有廣泛粘連，這可能與首次手術(shù)以及長期右心功能衰竭有關(guān)，而且縱隔胸膜面往往粘連最為緊密。另外此類患者長期心功能衰竭，往往肺質(zhì)量較差，分離粘連時(shí)可以造成肺挫傷、裂傷、肺內(nèi)出血甚至部分肺組織的撕脫，所以本組患者術(shù)后往往需要較長時(shí)間的呼吸機(jī)支持，并且有7例出現(xiàn)術(shù)后咯血，術(shù)前長期的肺動(dòng)脈高壓可能也是一個(gè)重要因素，另有1例死亡患者其術(shù)后肺部感染也與術(shù)中的肺損傷形成肺內(nèi)血腫有關(guān)。所以對于胸腔內(nèi)粘連的分離要耐心，及時(shí)止血及修補(bǔ)肺損傷，同時(shí)不過分游離，以暴露右心房為目的即可。（5）對于術(shù)前已行永久起搏器或者術(shù)后懷疑需行起搏器植入者，我們將心內(nèi)起搏導(dǎo)線自左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入右心房，術(shù)中引導(dǎo)起搏電極端置于右心室腔內(nèi)，并將導(dǎo)線固定于三尖瓣人工瓣與瓣環(huán)組織之間，這樣日后需要時(shí)可以直接接入永久起搏器，避免再次開胸行心外膜電極植入。

對于既往行成形術(shù)的病例，無論DeVage法或者Kay氏法，再次手術(shù)時(shí)均無需特意切除原成形線，可直接于瓣環(huán)處縫合行原位三尖瓣置換術(shù)，當(dāng)然縫合隔瓣位置時(shí)需注意避免損傷傳導(dǎo)束。對于瓣膜失功病例，我們拆除原人工瓣膜后，于原瓣膜位置行再次置換。對于人工瓣膜感染的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是行贅生物清除后，縫合處還是足夠牢固的，所以對于原位瓣膜置換的患者仍行原位再次置換，盡量避免行房位置換以保護(hù)右心功能。對于前隔瓣交界處，縫合時(shí)進(jìn)針要淺些，此處鄰近主動(dòng)脈竇部且此處三尖瓣組織比較單薄，容易進(jìn)針過深損傷主動(dòng)脈竇部造成止血困難，特別對于那些既往有主動(dòng)脈瓣病變伴有竇部擴(kuò)張的患者尤為重要。

至于瓣膜類型的選擇，目前生物瓣和雙葉機(jī)械瓣都有文獻(xiàn)支持[8-9]，并無定論，但是球籠瓣及傾斜式碟瓣遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率較高。因此在選擇人工瓣膜時(shí)，我們考慮患者的預(yù)期壽命、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣位人工瓣情況、抗凝耐受性及依從性、以及患者意愿等因素。而本組病例均為再次手術(shù)的三尖瓣病變患者，其心功能較差、房顫發(fā)生率高、預(yù)期壽命相對較短，故較多的選用生物瓣。另外，對于原血栓性瓣膜失功的患者，我們二次手術(shù)均予置換生物瓣。

圍手術(shù)期處理主要為術(shù)前積極強(qiáng)心利尿，改善心功能，加強(qiáng)營養(yǎng)，待周圍臟器功能盡量改善后，及時(shí)安排手術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物，改善心功能，加強(qiáng)呼吸管理，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)抗感染，避免出現(xiàn)多器官功能衰竭。值得提出的是，對于術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全者，盡早積極應(yīng)用人工透析，尤其是持續(xù)腎替代療法（CRRT）可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，排除代謝產(chǎn)物，對維護(hù)其他各器官功能，促進(jìn)康復(fù)具有重要作用。另外，術(shù)中盡可能地利用改良超濾排出水分，消除組織水腫，可以減少術(shù)后早期病死率[10]。

右胸入路三尖瓣再次手術(shù)可以有效地縮短手術(shù)與體外循環(huán)時(shí)間，改善心肌保護(hù)，減少出血量并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前仔細(xì)評估，術(shù)中注意操作，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，術(shù)后注意抗凝及隨訪治療，能夠取得良好的療效。

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2012-12-03）

（本文編輯：楊麗）

315041 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院胸心外科