神經(jīng)“損傷”法醫(yī)學(xué)鑒定2例

馬曉鋒，楊穎峰，王瑞強(qiáng)

（1.泉州市公安局刑偵支隊(duì)三大隊(duì)，福建 泉州 362000；2.晉江市公安局刑偵大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，福建 晉江 362200）

1 案 例

1.1 案例1

某女，49歲，糾紛中被人用刀砍傷左手中指，法醫(yī)初次鑒定時(shí)傷者自訴左手中指感覺(jué)減退，屈曲受限，體格檢查見(jiàn)左手中指近節(jié)背側(cè)及尺側(cè)愈合疤痕。傷后6個(gè)月臨床肌電圖示：左側(cè)正中神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。傷后8個(gè)月臨床肌電圖示：左拇短展肌重收縮呈單純相，少量多相電位，左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度下降，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，提示左側(cè)正中神經(jīng)損傷。根據(jù)以上損傷，初檢時(shí)法醫(yī)認(rèn)為傷者有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能障礙，且有肌電圖支持神經(jīng)損傷，鑒定為輕傷。復(fù)檢時(shí)審查病歷發(fā)現(xiàn)傷者銳器傷位于中指近節(jié)，損傷近端的肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電生理改變，不符合周?chē)窠?jīng)損傷的肌電圖規(guī)律。重新委托醫(yī)院檢查后診斷為腕管綜合征，遂認(rèn)定其肌電圖異常表現(xiàn)系該疾病引起，與損傷無(wú)關(guān)，故重新鑒定損傷程度為未達(dá)輕傷。

1.2 案例2

某男，27歲，因糾紛被人用刀砍傷左前臂，法醫(yī)鑒定時(shí)傷者自訴左腕背伸功能差，體格檢查見(jiàn)左前臂中上段背側(cè)9.5cm斜行愈合疤痕。X線(xiàn)片示：左尺橈骨正側(cè)位未見(jiàn)明顯骨折征象。病歷記載入院后行清創(chuàng)探查修復(fù)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)拇指、示指、中指、環(huán)指、小指伸肌腱斷裂，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌腱斷裂，骨間后動(dòng)脈、神經(jīng)斷裂，以上神經(jīng)、動(dòng)脈、肌腱予以修復(fù)。傷后6個(gè)月余肌電圖示：刺激橈神經(jīng)左前臂、橈神經(jīng)溝、Erb點(diǎn)時(shí)記錄伸指總肌誘發(fā)電位波幅降低，幅度超過(guò)對(duì)側(cè)的50%，傳導(dǎo)速度及潛伏期正常，診斷左側(cè)橈神經(jīng)（前臂）部分損害，左伸指總肌放松時(shí)有正銳波，輕收縮時(shí)可見(jiàn)少許再生電位，重收縮時(shí)呈單純相。鑒定時(shí)一種意見(jiàn)認(rèn)為雖自訴左手伸腕功能差，但功能檢查較為主觀(guān)，客觀(guān)肌電圖檢查僅見(jiàn)左側(cè)誘發(fā)電位波幅減低，傳導(dǎo)速度及潛伏期正常，表明其左側(cè)橈神經(jīng)損傷輕微，不足以鑒定為輕傷；另一種意見(jiàn)認(rèn)為其損傷部位較低，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)試選擇的測(cè)試距離過(guò)長(zhǎng)，其對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響較小符合實(shí)際，但其左伸指總肌出現(xiàn)典型損傷特征（包括出現(xiàn)正銳波，重收縮呈單純相，有再生電位出現(xiàn)，誘發(fā)電位波幅降低等），與手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肌腱、神經(jīng)損傷及目前的功能障礙相符，表明功能障礙客觀(guān)存在，符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第二十一條規(guī)定，應(yīng)鑒定為輕傷。最終后一種意見(jiàn)被采納。

2 討 論

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第二十一條規(guī)定：“肢體傷及感覺(jué)神經(jīng)、血管、肌腱影響功能的”可以鑒定為輕傷，在實(shí)際檢案中，傷及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響功能的也往往參照本條進(jìn)行鑒定，由于功能檢查較為主觀(guān)，肌電圖檢查成為鑒定的重要依據(jù)。然而由于對(duì)神經(jīng)損傷后肌電圖改變規(guī)律把握不準(zhǔn)，臨床肌電圖檢查目的與法醫(yī)鑒定需求并不完全一致，容易導(dǎo)致法醫(yī)誤判。

法醫(yī)損傷檢查中肌電圖檢查一般依靠醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果，由于對(duì)肌電圖機(jī)理、檢查方法不了解，法醫(yī)往往過(guò)分信賴(lài)醫(yī)院的結(jié)論而出現(xiàn)文證審查中的錯(cuò)誤。如案例1中雖然有左手中指外傷，肌電圖診斷左側(cè)正中神經(jīng)損傷，但其異常肌肉與損傷部位不一致沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有與原已存在的自身疾病（腕管綜合征）相鑒別；案例2雖有典型的神經(jīng)損害表現(xiàn)，但認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯異常而懷疑其功能有偽裝不宜直接進(jìn)行損傷程度鑒定，所以正確進(jìn)行肌電圖報(bào)告文證審查十分重要。

在進(jìn)行肌電圖文證審查時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

（1）明確肌電圖檢查項(xiàng)目與目的。肌電圖報(bào)告文證審查前，首先應(yīng)明確所檢查肌肉是否系病史中損傷神經(jīng)的主要支配肌，選擇肌肉及神經(jīng)是否恰當(dāng)，其神經(jīng)損傷的范圍和程度與體表?yè)p傷是否一致。要做到這些，必須熟悉神經(jīng)肌肉解剖生理，能確定各肌肉的部位，并了解其神經(jīng)支配，從而判斷是否需補(bǔ)充肌電圖檢查。

（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)要選擇跨傷口的多個(gè)節(jié)段進(jìn)行檢查，以明確神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢或波幅降低是否與損傷有關(guān)。由于損傷可能存在于神經(jīng)的不同部位，選擇測(cè)試范圍過(guò)長(zhǎng)時(shí)，病變部位可能只占測(cè)試范圍的很小一部分，掩蓋測(cè)試效果，測(cè)試范圍過(guò)小又有一定的操作難度，針對(duì)醫(yī)院出示的檢測(cè)報(bào)告，要客觀(guān)分析檢測(cè)結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果是否一致。

（3）把握失神經(jīng)損傷的轉(zhuǎn)歸規(guī)律及肌電圖表現(xiàn)。只有了解失神經(jīng)損傷肌電圖的轉(zhuǎn)歸規(guī)律，結(jié)合損傷時(shí)間進(jìn)行文證審查，才能有的放矢。如只有掌握何為失神經(jīng)電位，多相電位何時(shí)出現(xiàn)，重度收縮時(shí)何種情況下出現(xiàn)電靜息、單純相、混合相，何種情況下系干擾相，何時(shí)可能出現(xiàn)再生電位，再生電位的意義等，才能更有效地發(fā)揮肌電圖在法醫(yī)學(xué)鑒定中的作用。

（4）其他注意事項(xiàng)。一般神經(jīng)損傷6個(gè)月左右功能逐步恢復(fù)，故損傷后6個(gè)月所檢查的肌電圖對(duì)于鑒定的價(jià)值最大，同時(shí)，應(yīng)注意損傷后不同時(shí)間段肌電圖的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。檢查時(shí)要注意被檢部位的體溫，溫度過(guò)低會(huì)使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，特別是遠(yuǎn)端神經(jīng)。肌電圖檢查前要先做傳導(dǎo)速度檢查，以減少創(chuàng)傷性針極肌電圖對(duì)傳導(dǎo)速度的影響，同時(shí)，因?yàn)榧‰妶D個(gè)體差異往往會(huì)超過(guò)正常值的20%，需要在健側(cè)相同部位做對(duì)照檢查，特別注意比較神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅，波幅相差大于50%應(yīng)高度懷疑低波幅側(cè)有神經(jīng)損傷。檢查過(guò)程中還應(yīng)注意是否有偽裝行為，如受檢者肌肉功能正常但未盡最大力量收縮肌肉，同樣不能獲得干擾相。審閱肌電圖報(bào)告時(shí)，要學(xué)會(huì)區(qū)分肌電圖異常系中樞神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)損傷或肌肉自身疾病所致，從而準(zhǔn)確進(jìn)行傷病關(guān)系分析。