宮內外同時妊娠藥物流產(chǎn)醫(yī)療糾紛1例

（四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 案情摘要

吳某，女，37歲，某年10月11日，在甲醫(yī)院（二級乙等醫(yī)院）超聲檢查診斷為“宮內孕”，10月14日按醫(yī)囑行藥物流產(chǎn)。10月18日，吳某突感腹部劇痛，遂至乙醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）就診，診斷為“宮外孕”，乙醫(yī)院予行緊急搶救、切除輸卵管等處理，于10月27日出院。

1.2 病史摘要

某年10月11日，吳某在甲醫(yī)院門診行超聲檢查示：子宮前位，體積增大，肌壁回聲均質，宮內見大小約2.3 cm×1.0 cm不規(guī)則液區(qū)，邊界較清，內部透聲差，似有較厚包膜，雙側附件區(qū)未見異常回聲，提示宮內異常回聲（可疑早孕），建議復查。10月13日吳某因“停經(jīng)49d，末次月經(jīng)8月21日”，再次至甲醫(yī)院就診，超聲檢查提示“宮內孕囊大小2.3cm×1.0cm”。診斷：宮內早孕。予“米非司酮+米索前列醇”藥物流產(chǎn)，囑（服藥前后2h空腹）10月14日、15日10：00時各服米非司酮片（25 mg/片）2片，20：00時各服1片，10月16日早晨空腹服米索前列醇（200μg/片）3片，2h后進食，服藥后4～6h后若排出組織，即服消炎宮縮藥，7d后復查超聲。

10月18日吳某因“藥物流產(chǎn)后4d，腹痛1h余”就診于乙醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者4d前因早孕在甲醫(yī)院行藥流術，服藥后陰道有少量流血伴腹痛，排出白色組織后腹痛消失。1h前患者出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，伴頭昏、乏力，無惡心、嘔吐?；颊咦允銎綍r基礎血壓偏低，甚至休克血壓，常有頭昏、暈厥。查體：T 36.5℃，P 68 次/min，R 20 次/min，BP 9.6/6.4kPa（72/48mmHg）。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，肥大，擺舉痛，子宮40+d孕，活動，壓痛，附件未捫及異常，后穹隆不豐滿。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體2mL。超聲檢查提示：子宮形態(tài)大小正常，實質回聲欠均質，未見團塊回聲，子宮內膜清晰，宮腔內未見異常；雙側附件區(qū)未見確切異?；芈?；盆腔積液厚度3.5cm。治療經(jīng)過：急診行“左側輸卵管部分切除+腹腔分粘術”，術中見腹腔內3000mL積血，左側輸卵管間質部見4.0cm×3.0cm×3.5cm包塊，包塊上有一處1.0cm破口，伴活動性出血，內有絨毛膜組織3 g，右側輸卵管缺如，雙側卵巢形態(tài)、外觀、質地正常，子宮約40d孕大小。術后病理報告示：左側輸卵管妊娠伴出血。出院診斷：左側輸卵管間質部妊娠，失血性休克，重度貧血。

1.3 法醫(yī)學檢驗

步入檢查室，神清語晰，對答切題。下腹部恥骨聯(lián)合上方兩橫指處有一條長8.0cm橫行皮膚瘢痕，右下腹麥氏點處有一條長6.5cm斜行皮膚瘢痕。全腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。

1.4 鑒定意見

甲醫(yī)院在對被鑒定人吳某實施的診療過程中存在醫(yī)療過錯；該過錯與吳某目前損害后果之間存在直接因果關系，系主要責任。

2 討 論

2.1 宮內外同時妊娠的概述

宮內外同時妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宮腔內妊娠與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同時存在的一種病理妊娠性疾病。HP發(fā)病原因與輸卵管的機械性損傷（盆腔炎、盆腔手術史及妊娠）、超促排卵、多個配子、胚胎移植以及內分泌等因素有關。雖然發(fā)病原因有所不同，但其本質均是一種發(fā)生在兩個部位的雙卵雙胎妊娠。自然妊娠情況下其發(fā)生率較低，約為1/10萬[1]。隨著輔助生殖技術的發(fā)展，其發(fā)病率明顯升高。2007年，Barrenetxea等[2]報道HP的發(fā)病率高達152/10萬。本例被鑒定人吳某數(shù)年前曾因宮外孕行“右側輸卵管切除術”，本次為自然妊娠，因此，考慮本例HP的發(fā)生與右側輸卵管機械性損傷相關。HP的早期診斷困難，異位妊娠可能被卵巢刺激和腹腔積液等癥狀所掩蓋[3]，尤其是在超聲診斷為宮內孕時，往往會忽視同時伴隨宮外孕的可能性而致誤診，所以應綜合臨床表現(xiàn)、超聲檢查、實驗室檢查以及婦科檢查進行診斷，而不能僅根據(jù)輔助檢查結果判斷。對可疑異位妊娠者還應行血β-HCG及超聲檢查的動態(tài)觀察，必要時行腹腔鏡探查，可降低誤診率[4]。HP治療取決于是否需保留宮內妊娠，對無生育要求者，EP病灶可用保守或手術治療，擇期再行人工流產(chǎn)術；若有生育要求，則需保留宮內妊娠，通過早期診斷和治療，70%的孕婦可繼續(xù)宮內妊娠[5-6]。

2.2 甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯

（1）體格檢查不夠細致。吳某就診時，甲醫(yī)院未判斷其子宮大小與孕齡是否相符，且未見相關婦科檢查病歷記載。（2）停經(jīng)時間推算有誤，墮胎藥物使用不當。吳某末次月經(jīng)為8月21日，至10月13日就診時，停經(jīng)已53 d，而甲醫(yī)院門診病歷記載的“停經(jīng)49 d”，因此，錯誤使用終止停經(jīng)49 d內妊娠的米非司酮和米索前列醇等藥物，且國家藥監(jiān)局規(guī)定：“米非司酮等墮胎藥須在具備急診、刮宮手術和輸液、輸血條件的醫(yī)療機構才能使用”。旨在強調墮胎藥物須在醫(yī)生監(jiān)護下并具備上述條件的醫(yī)療機構才可服用。而甲醫(yī)院既沒有告知吳某第三天服用米索前列醇后至醫(yī)院觀察，也未告知其需將排出物帶至醫(yī)院進一步檢查。（3）未注意到“米非司酮+米索前列醇”對異位妊娠流產(chǎn)的禁忌證。米非司酮是一種很強的抗孕激素藥物，輸卵管妊娠時，不能形成完整蛻膜層的輸卵管黏膜，服用米非司酮后，也可發(fā)生蛻膜的退化脫落。盡管輸卵管間質部妊娠較少見，且該部位肌層較厚，異位妊娠破裂出血常發(fā)生于妊娠12～16周，但該部位血管豐富，為子宮血管和輸卵管血管匯集區(qū)，一旦破裂出血，可在短時間內發(fā)生腹、盆腔內大出血致失血性休克，危及生命[7]。吳某既往有宮外孕手術史，其再次異位妊娠的危險性可增加6～8倍[8]，在此情況下，院方應多次復查超聲、詳細詢問病史并密切結合婦科檢查以排除宮外孕。而甲醫(yī)院僅根據(jù)一次超聲檢查結果即對吳某實施藥物流產(chǎn)，說明院方對再次異位妊娠的認識不足。

綜上所述，甲醫(yī)院在對吳某實施的診療過程中，存在體格檢查不夠細致，未盡到應盡的告知義務，未注意到米非司酮、米索前列醇等藥物禁忌證等過錯行為，在未排除吳某宮外孕的情況下，實施藥物流產(chǎn)的處置加速其左側輸卵管間質部妊娠破裂出血致輸卵管部分切除等損害后果。甲醫(yī)院的上述醫(yī)療過錯行為與吳某目前損害后果之間存在直接因果關系，系主要責任。

[1]盧靖榮，王曉陽.宮內宮外復合妊娠3例報告[J].第一軍醫(yī)大學學報，2001，21（1）：59.

[2]Barrenetxea G，Barinaga-Rementeria L，Lopez de Larruzea A， et al.Heterotopic pregnancy： two cases and a comparative review[J].Fertil Steril，2007，87（2）：417，e9-e15.

[3]Ibrahim AG，Badawi F，Tahlak M.Heterotopic pregnancy： a growing diagnostic challenge[J].BMJ Case Rep，2009.

[4]胡淑愛.異位妊娠誤診原因分析及醫(yī)療糾紛的防范[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（32）：203-204.

[5]Nguyen-Tran C， Toy EC.Case 3： obstetrical.Heterotopic pregnancy：viable twin intrauterine pregnancy with a viable right tubal ectopic pregnancy[J].J Ultrasound Med，2000，19（5）：355.

[6]何善陽，袁力，李小利，等.宮內外同時妊娠的診斷治療對宮內妊娠的影響[J].廣東醫(yī)學，2012，33（2）：216-218.

[7]胡麗娜，許良智.婦產(chǎn)科學[M].北京：高等教育出版社，2008.

[8]姚靜，鄧高丕，宋陽.異位妊娠危險因素Logistic回歸分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2006，16（2）：84-86.