25例妊娠期梅毒胎兒臍血血清學(xué)分析及治療隨訪

張秀蘭 杜和春 張建軍 蔣葉均 李紅梅 阮秀蘭 汪惠琴

●診治分析

25例妊娠期梅毒胎兒臍血血清學(xué)分析及治療隨訪

張秀蘭 杜和春 張建軍 蔣葉均 李紅梅 阮秀蘭 汪惠琴

妊娠中晚期梅毒母兒間有很高的垂直傳播率，絕大多數(shù)研究是建立在胎兒分娩時(shí)進(jìn)行新生兒臍血梅毒血清學(xué)檢測(cè)來(lái)判斷胎兒是否宮內(nèi)感染梅毒。而臨床上，通常是用孕婦的梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為判斷胎兒宮內(nèi)是否感染的間接診斷依據(jù)。筆者選取25例有出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)感染梅毒的患者，行胎兒臍血檢測(cè)染色體有無(wú)異常的同時(shí)行梅毒血清學(xué)檢查，并對(duì)胎兒在孕期治療效果和分娩后隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2007-01—2009-08在我院經(jīng)檢查有出生缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的妊娠梅毒患者25例，年齡23～41歲，平均（29.72±5.13）歲；抽取臍靜脈血時(shí)孕周24～36周，平均（25.24±2.91）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出生缺陷高風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)感染梅毒；（2）要求進(jìn)一步行胎兒臍靜脈血染色體檢查；（3）簽署知情同意書(shū)并同意對(duì)宮內(nèi)胎兒行梅毒血清學(xué)檢測(cè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論審查準(zhǔn)許，并依據(jù)“中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”。在首次接診時(shí)常規(guī)使用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片定量試驗(yàn)（RPR）、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）、梅毒螺旋體IgM蛋白印跡試驗(yàn)（TB-IgM-WB）檢測(cè)患者體內(nèi)梅毒IgM、IgG抗體。將檢測(cè)結(jié)果血清RPR及TPHA陽(yáng)性、TBIgM-W陰性的患者列為A組，共9例；RPR、TPHA、TBIgM-WB均為陽(yáng)性的患者列為B組，共16例。

1.2 方法 對(duì)確診梅毒或已確診梅毒但未行正規(guī)治療的患者，予普魯卡因青霉素80萬(wàn)U肌肉注射，1次/d，持續(xù)15d為1個(gè)療程，并進(jìn)行療效跟蹤；在妊娠24周起取胎兒臍靜脈血做細(xì)胞遺傳學(xué)檢查同時(shí)檢測(cè)胎兒體內(nèi)梅毒螺旋體IgM、IgG抗體；母兒分別在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后42d、3、6、12個(gè)月動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清梅毒IgM、IgG抗體，產(chǎn)后隨訪1年；必要時(shí)檢測(cè)新生兒腦脊液中的梅毒相關(guān)抗體，行X線、超聲檢查，并予青霉素治療。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)及孕期中梅毒血清學(xué)檢測(cè)（RPR、TPHA和TB-IgM-WB）結(jié)果；在抽取胎兒臍靜脈血時(shí)，記錄患者與胎兒臍靜脈血梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后42d、3、6、12個(gè)月母兒梅毒血清學(xué)指標(biāo)，并記錄整理在表格中。

2 結(jié)果

2.1 患者和胎兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果 25例妊娠梅毒患者中，診斷為早期梅毒24例（其中一期梅毒2例，早期隱性梅毒22例），晚期隱性梅毒1例。A組患者的胎兒血清學(xué)有2種分型，分別是RPR（-）、TPHA（+）、TBIgM-WB（-）8例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）1例。B組患者的胎兒血清學(xué)則有3種分型，分別是RPR（-）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）10例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）3例和RPR（+）、TPHA（+）、TBIgM-WB（+）3例。25例胎兒在宮內(nèi)及產(chǎn)時(shí)臍血的RPR滴度無(wú)一例達(dá)到或超過(guò)母血4倍。

2.2 治療孕周及療程 診斷梅毒的患者初次接受青霉素治療孕周為（10～36）周，平均（20.88±6.28）周。其中孕早期接受治療6例，孕中期17例，孕晚期2例。青霉素治療1個(gè)療程17例，2個(gè)療程8例。治療后滿4周以上分娩的22例，未滿4周分娩的3例。25例患者中有22例在抽取胎兒臍靜脈血時(shí)已經(jīng)完成1～2個(gè)療程的青霉素或普魯卡因青霉素治療，有3例患者因孕周較晚，無(wú)法進(jìn)行治療，對(duì)患者和胎兒同時(shí)行臍血梅毒血清學(xué)檢查，見(jiàn)表1。

2.3 圍生結(jié)局 25例患者中足月產(chǎn)24例，早產(chǎn)1例；剖宮產(chǎn)10例，自然分娩15例。新生兒體重2 000～4 785g，其中巨大兒2例，低體重兒2例。1min及5min Apgar評(píng)分9～10分。3例胎傳梅毒胎兒出生后有2例出生時(shí)TP-IgM抗體仍呈陽(yáng)性，

2.4 梅毒治療后血清抗體轉(zhuǎn)歸 25例患者產(chǎn)后經(jīng)1年的治療及隨訪，僅TPHA陽(yáng)性15例，RPR和TPHA陽(yáng)性7例，TPHA和RPR全部轉(zhuǎn)陰3例。3例胎傳梅毒的胎兒在出生后接受普魯卡因青霉素1個(gè)療程治療，5萬(wàn)U/kg，1次/d，共10d。另4例新生兒出生后接受芐星青霉素預(yù)防性治療，5萬(wàn)U/kg單次靜脈注射。25例胎兒在隨訪1年中血清學(xué)指標(biāo)均逐漸轉(zhuǎn)陰。

表1 3例未行治療的孕婦及胎兒臍靜脈血梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，梅毒的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢(shì)，導(dǎo)致胎傳梅毒的發(fā)病率也迅速增加。有研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)正規(guī)治療的妊娠期梅毒孕婦，胎傳梅毒的發(fā)生率可達(dá)60%以上，而接受治療后胎傳梅毒的發(fā)生率顯著下降[1]，本研究結(jié)果與之相符。本組資料中25例妊娠合并梅毒的孕婦在本院首診時(shí)即進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)，RPR、TPHA均為陽(yáng)性，TP-IgM陽(yáng)性16例。已接受治療的10例患者中IgM陽(yáng)性2例，陽(yáng)性率20%；尚未接受治療的15例患者中IgM陽(yáng)性14例，陽(yáng)性率93.33%。治療后在妊娠24周時(shí)采母血檢測(cè)，只有3例尚未開(kāi)始治療的患者TP-IgM抗體仍陽(yáng)性，其余患者經(jīng)治療后全部轉(zhuǎn)陰。經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程治療后的22例患者，其胎兒血清中TB-IgM-WB均呈陰性；因確診梅毒時(shí)已超出24周而未經(jīng)治療的3例患者，其胎兒血清TB-IgM-WB均為陽(yáng)性。由于患者未得到充分治療，無(wú)法及時(shí)阻斷母兒間的垂直傳播，有2例胎兒出生時(shí)TP-IgM抗體陽(yáng)性，這說(shuō)明孕期及早診治可有效阻斷母兒間的垂直傳播。先天梅毒可防可治，在孕期中越早治療，先天梅毒的發(fā)生率越低[2-3]。在妊娠16周前治療梅毒，可完全預(yù)防先天梅毒的發(fā)生；在孕20～24周開(kāi)始充分治療梅毒，可治愈胎兒梅毒，但不能預(yù)防所有先天梅毒患兒的出生；妊娠晚期治療梅毒，將有相當(dāng)數(shù)量的梅毒患兒出生。產(chǎn)科工作者在接診孕婦的過(guò)程中，一定要高度重視孕期梅毒的篩查，及早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，使感染梅毒的孕婦得到及時(shí)診治，避免先天梅毒患兒的出生。

由于RPR是IgG抗體，分子量小，母親的抗體可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，故許多學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)臍血或新生兒血RPR滴度≥母血4倍時(shí)可診斷為先天梅毒[4-5]。許多研究認(rèn)為檢測(cè)TP-IgM抗體對(duì)診斷先天梅毒有著特殊意義[6-7]。IgM是梅毒感染后機(jī)體最先出現(xiàn)的體液免疫應(yīng)答，一般感染2周即可從血清中檢出，并且只要有活的梅毒螺旋體存在，便會(huì)不斷刺激抗原，IgM就會(huì)維持在一定的水平。因此，IgM可以看作是早期梅毒感染并存在活動(dòng)的一項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志。由于IgM抗體分子量大，母體IgM抗體不能通過(guò)胎盤(pán)等生理屏障組織，一旦在胎兒體內(nèi)檢測(cè)到TP-IgM抗體，說(shuō)明胎兒在宮內(nèi)已受到感染。本研究中對(duì)3例未經(jīng)治療的孕婦同時(shí)檢測(cè)的母血及胎血，發(fā)現(xiàn)TP-IgM抗體均為陽(yáng)性，提示胎兒已受到感染；其中2例在治療期間分娩，胎兒娩出時(shí)TP-IgM抗體仍然陽(yáng)性。若按照RPR≥母血4倍的標(biāo)準(zhǔn)診斷先天梅毒，2例先天梅毒患兒就會(huì)漏診。因此，筆者認(rèn)為診斷先天梅毒時(shí)檢測(cè)TP-IgM抗體更合適。

綜上所述，經(jīng)皮胎兒臍靜脈穿刺直接診斷和從母血檢測(cè)間接評(píng)價(jià)母兒間垂直傳播、圍生結(jié)局等有很高的一致性，但因臍靜脈穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)，故妊娠合并梅毒不需進(jìn)行宮內(nèi)操作直接診斷。

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2012-03-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

紹興市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（2008A23011）

312000 紹興市婦幼保健院產(chǎn)科（張秀蘭、杜和春、李紅梅、阮秀蘭、汪惠琴），檢驗(yàn)科（張建軍），兒科（蔣葉均）

杜和春，E-mail：cydhcdcy@163.com