產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前分娩痛經(jīng)歷對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛需求量的影響

常向陽 王立中 張引法 胡小霞

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前分娩痛經(jīng)歷對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛需求量的影響

常向陽 王立中 張引法 胡小霞

目的 探討產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前有無分娩痛經(jīng)歷對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛需求量的影響。 方法 選取未進入產(chǎn)程的擇期產(chǎn)婦（擇期組）和行急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（急診組）各20例，采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），并記錄術(shù)后12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）分值和靜脈鎮(zhèn)痛液芬太尼用量，以及產(chǎn)婦術(shù)后首次使用靜脈鎮(zhèn)痛液的時間。同時記錄產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及對靜脈鎮(zhèn)痛的滿意度。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦一般情況和術(shù)后各時點VAS分值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。與擇期組比較，急診組產(chǎn)婦術(shù)后首次使用靜脈鎮(zhèn)痛的時間明顯延長，靜脈鎮(zhèn)痛液用量明顯減少（P＜0．05）。急診組產(chǎn)婦術(shù)后48 h靜脈鎮(zhèn)痛液用量和首次使用時間與術(shù)前宮口大小呈明顯負相關(guān)。術(shù)后不良反應的發(fā)生率和產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度的比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)前有分娩痛經(jīng)歷的產(chǎn)婦對于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的需求量低于未經(jīng)歷分娩痛的待產(chǎn)產(chǎn)婦。

分娩痛 剖宮產(chǎn) 術(shù)后鎮(zhèn)痛

除了傷害性刺激程度外，機體對疼痛的耐受程度還受其他因素的影響，包括心理、應激、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和既往疼痛經(jīng)歷等。接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦包括擇期待產(chǎn)者（未經(jīng)歷分娩痛）和已進入產(chǎn)程但由于各種原因需行急診手術(shù)者（經(jīng)歷分娩痛），但對于這兩類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的耐受程度和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需求是否存在差異，目前少有報道。因此，筆者通過比較這兩類產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥需求量的差異，了解不同產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛耐受程度，指導臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的用藥，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012-01—2012-06在本院住院的未進入產(chǎn)程的擇期產(chǎn)婦（擇期組）和已進入產(chǎn)程、宮口開2 cm以上且未接受分娩鎮(zhèn)痛而需行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦（急診組）各20例。ASA I或II級，均為足月（＞37周）單胎初產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)原因包括胎兒宮內(nèi)窘迫8例、宮頸水腫7例、頭盆不稱5例。所有產(chǎn)婦均無妊娠高血壓綜合征、心腦血管疾病或椎管內(nèi)麻醉等禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并得到患者和家屬簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的一般情況、手術(shù)時間及術(shù)畢阻滯平面的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況、手術(shù)時間及術(shù)畢阻滯平面的比較

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前未用藥。產(chǎn)婦入手術(shù)室后取平臥位，鼻導管吸氧，氧流量2L/min。常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（AS/5監(jiān)護儀，芬蘭Datex-Ohmeda公司）。開放靜脈并予20G留置針，以10ml/（kg·h）速率輸注乳酸林格液。左側(cè)臥位，L2～3間隙穿刺，行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉。見腦脊液后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，硬膜外腔向頭側(cè)置管3cm后固定導管。轉(zhuǎn)為平臥位并左傾15°。用針刺法測定阻滯平面，到達T5后開始手術(shù)。手術(shù)中產(chǎn)婦如有疼痛感，硬膜外給予2%利多卡因，每次5ml直至疼痛緩解。手術(shù)結(jié)束后，記錄阻滯平面。靜脈留置針接電子鎮(zhèn)痛泵（JS-6電子泵，江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）實施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛液為芬太尼10μg/ml，PCIA量為3ml，鎖定時間為10min。

1.3 監(jiān)測指標 分別記錄術(shù)后12、24、48h的疼痛視覺模擬評分（VAS）[1]分值和靜脈鎮(zhèn)痛液芬太尼用量，以及術(shù)后產(chǎn)婦首次使用鎮(zhèn)痛液的時間。同時記錄術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生的不良反應，包括頭痛、鎮(zhèn)靜（Ramsay評分[2]）、惡心、嘔吐等。術(shù)后48 h記錄產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度（1為非常滿意，2為滿意，3為尚滿意，4為不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M（Q）]表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。急診組產(chǎn)婦48h術(shù)后鎮(zhèn)痛液用量和術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時間與術(shù)前宮口大小的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛需求量 所有產(chǎn)婦術(shù)中均無需補充硬膜外利多卡因。術(shù)后產(chǎn)婦首次使用靜脈鎮(zhèn)痛液的時間擇期組為（120.2±54.3）min，急診組為（294.5±72.5）min，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與擇期組比較，急診組術(shù)后各時間點的靜脈鎮(zhèn)痛液用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但對術(shù)后12、24、48h的VAS分值進行比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。急診組產(chǎn)婦宮口平均（4.9±2.2）cm，術(shù)后48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛液用量和首次使用靜脈鎮(zhèn)痛的時間與術(shù)前宮口大小均呈明顯負相關(guān)（r=-0.510、-0.354，均P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后不同時間點的VAS和鎮(zhèn)痛液用量的比較

2.2 不良反應 術(shù)后擇期組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例，發(fā)生率為10%，急診組患者發(fā)生惡心、嘔吐3例，發(fā)生率為15%；產(chǎn)婦對靜脈鎮(zhèn)痛的滿意度擇期組為2.0，急診組為1.9，兩組患者的不良反應發(fā)生率、靜脈鎮(zhèn)痛滿意度的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛能促進術(shù)后產(chǎn)婦早期活動和母嬰接觸，減少術(shù)后血栓形成和慢性疼痛的發(fā)生率等[3]，但不恰當?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛也可引起不良反應。因此，根據(jù)不同產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后對疼痛耐受性的差異，給予個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于促進母嬰健康具有重要的臨床意義。

進入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦宮頸可出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥反應改變，包括免疫細胞的浸潤和活化。免疫細胞釋放各種炎癥介質(zhì)如細胞因子、前列腺素和一氧化氮等[4]。這些炎癥介質(zhì)可參與疼痛的產(chǎn)生和敏化[5]。分娩時胎兒通過宮頸和陰道時可能導致組織損傷，引起質(zhì)子和ATP等釋放。這些因素也可改變機體對傷害性刺激的感受。此外，產(chǎn)婦曾有的疼痛經(jīng)歷也會影響隨后的痛覺感受。因此，進入產(chǎn)程后的產(chǎn)婦在痛閾和痛覺感受方面會不同于未經(jīng)歷產(chǎn)程的待產(chǎn)產(chǎn)婦。但迄今為止，大部分研究主要集中于產(chǎn)婦分娩過程前后的痛閾變化，尚無對經(jīng)歷分娩痛和未經(jīng)歷分娩痛的待產(chǎn)產(chǎn)婦在痛閾和痛覺感受方面進行直接比較的臨床報道。Ohel等[6]和Shapira等[7]通過對產(chǎn)婦產(chǎn)程前、產(chǎn)程中及分娩后痛閾的比較，發(fā)現(xiàn)分娩后的痛閾明顯低于產(chǎn)程中，認為產(chǎn)程中痛閾的增高對產(chǎn)婦分娩痛有一定緩解、保護作用。但Dunbar等[8]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程前、產(chǎn)程中及分娩后產(chǎn)婦對熱刺激的VAS分值的差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中采取PCIA鎮(zhèn)痛模式，兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS分值的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與擇期組比較，急診組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛液的需求量明顯減少，術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛的時間也明顯延長，說明術(shù)前有分娩痛經(jīng)歷的產(chǎn)婦對術(shù)后疼痛的耐受性較好。而急診組產(chǎn)婦術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛液用量和首次鎮(zhèn)痛時間與術(shù)前宮口大小程度呈明顯負相關(guān)，并進一步提示術(shù)前疼痛程度越重、時間越長，疼痛的耐受性越好。造成這種效應的具體機制尚未明確，是否由于分娩痛導致機體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的激活或是因為產(chǎn)婦心理的變化或是其他原因所致，值得進一步研究。但無論機制如何，本研究結(jié)果有助于判斷不同產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后對鎮(zhèn)痛的需求，對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的實施提供臨床指導。

[1]Galloway S,Chimhanda M,Sloan J,et al．Pain scores are not predictive of pain medication utilization[J]．Pain Res Treat,2011, 2011:987468．

[2]Morad A,Winters B,Stevens R,et al．The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia after intracranial surgery of the posterior fossa:a prospective,randomized controlled trial[J]．Anesth Analg,2012,114(2):416-423．

[3]Gadsden J,Hart S,Santos A C．Post-cesarean delivery analgesia[J]．Anesth Analg,2005,101(5S):S62-69．

[4]Boyd J W,Lechuga T J,Ebner C A,et al．Cervix remodeling and parturition in the rat:lack of a role for hypogastric innervation[J]．Reproduction,2009,137（4）:739-748．

[5]Schumacher M A．TRP Channels in pain and inflammation:Therapeutic opportunities[J]．Pain Pract,2010,10(3):185-200．

[6]Ohel I,Walfisch A,Shitenberg D,et al．A rise in pain threshold during labor:a prospective clinical trial[J]．Pain,2007,132(1s):S104-108．

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[8]Dunbar A H,Price D D,Newton R A．An assessment of pain responses to thermal stimuli during stages of pregnancy[J]．Pain, 1988,35(3):265-269．

Influence of pre-operative experience of labor pain on requirements of post-Cesarean intravenous analgesia

Labor Pain Cesarean section Post-operative analgesia

2013-01-05）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金資助（2011ZYC-A79）作者單位：314001 嘉興市婦幼保健院麻醉科

王立中，E-mail:jxlzw@sina.com

【 Abstract】Objective To examine the effect of the pre-operative experience of labor pain on the requirements of post cesarean section intravenous analgesia．Methods Forty healthy term nulliparous women undergoing Cesarean section using a combined spinal-epidural anesthesia were allocated to two groups(n=20):selective group and emergency group．Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)technique was administered in both groups after surgery．The visual analog scales(VAS)and the doses of intravenous analgesic of fentanyl required at 12,24 and 48h postoperatively,the time from end of surgery to the first use of analgesia were recorded．The complications and maternal satisfaction with the post-operative analgesia were observed．Results There were no significant differences in patients characteristics and postoperative VAS scales in both groups(P＞0．05)．Compared to the selective group,the time to the first use of analgesia was significantly delayed and the consumption of analgesic was significantly reduced in emergency group(P＜0．05)．In addition,the consumption of analgesic within 48h postoperatively and the time to the first use of analgesia were showed a significant negative correlation with the degree of cervical dilation．There were no significant differences in the incidences of complications and maternal satisfaction(P＞0．05)．Conclusion Patients who experience labor pain before Cesarean sections have a lower requirement of post-operative intravenous analgesia compared to those not in laboring．