寧波地區(qū)妊娠婦女甲狀腺激素水平變化及功能減退癥的調(diào)查

李春仙 陳潔 蘇敏敏 葉元芬 朱虹 陳維 蘇曉嬌

寧波地區(qū)妊娠婦女甲狀腺激素水平變化及功能減退癥的調(diào)查

李春仙 陳潔 蘇敏敏 葉元芬 朱虹 陳維 蘇曉嬌

目的 研究寧波地區(qū)妊娠婦女在妊娠期間甲狀腺激素水平的變化趨勢及在妊娠過程中甲狀腺功能減退癥（甲減）的發(fā)生情況。方法 選取婦產(chǎn)科門診開展妊娠期甲狀腺疾病流行病學調(diào)查的1 281例妊娠婦女作為妊娠組，同期體檢的163例健康非妊娠婦女作為對照組，采集所有受檢者空腹血標本（妊娠組自孕4周起每隔4周1次，至臨產(chǎn)時），應(yīng)用化學發(fā)光法測定血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）。結(jié)果 妊娠組血清FT4在孕4、8周與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），從孕12周開始下降，孕24周降至最低點，此后一直維持在低水平；TT4從孕4周開始即高于對照組，在孕12周升至高峰，孕24周后一直維持在孕4、8周水平；TT3變化趨勢與TT4相似；TSH在孕4周即低于對照組，至孕12周降至最低，隨后逐漸回升，孕36周恢復(fù)正常水平，臨產(chǎn)時高于對照組；妊娠組檢出各種甲減140例，檢出率10．93%，TPO-Ab陽性114例，陽性率8．90%；對照組檢出各種甲減7例，檢出率4．29%，TPO-Ab陽性18例，陽性率為11．04%。兩組各種甲減檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），TPO-Ab陽性檢出率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結(jié)論 妊娠婦女甲狀腺激素水平隨妊娠月份不斷變化，應(yīng)開展妊娠期甲狀腺功能常規(guī)篩查。

妊娠 甲狀腺激素 甲狀腺自身抗體 甲狀腺功能減退癥

近年來，妊娠期甲狀腺激素及抗體異常，尤其是甲狀腺功能減退（簡稱甲減）越來越受到國內(nèi)外內(nèi)分泌學、婦產(chǎn)科學、優(yōu)生學界的高度重視，并成為共同的研究熱點[1]。甲減是妊娠婦女的常見病，妊娠期甲減不僅與妊娠不良反應(yīng)事件（如妊娠期高血壓、胎盤早剝、流產(chǎn)、早產(chǎn)等）相關(guān)，而且還影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育[2-3]。本研究通過調(diào)查妊娠婦女在妊娠期間甲狀腺激素水平的變化趨勢，探討對孕婦普遍進行甲狀腺功能和自身抗體篩查的必要性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2011-10在寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院和寧波江北婦保所婦產(chǎn)科門診進行妊娠診斷和產(chǎn)前檢查的孕婦1 281例作為妊娠組（其中寧波大學附屬醫(yī)院1 178例，寧波江北婦保所103例），年齡21～39歲，平均（27.3±4.4）歲；孕周4～40周，平均（22.4±2.6）周。同時選取同期來寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院體檢的健康非孕育齡婦女163例作為對照組，年齡23～37歲，平均（26.8±4.9）歲。兩組年齡的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有受檢者均為健康、無個人或家族甲狀腺疾病史，外科檢查未觸及甲狀腺腫大，近半年內(nèi)未服用雌激素、抗甲狀腺藥物或含碘藥物史，均在本市居住滿5年并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受檢者均采集空腹靜脈血3ml，妊娠組自孕4周起每隔4周1次，直至臨產(chǎn)時。采用美國貝克曼庫爾特公司提供的全自動化學發(fā)光免疫測定儀（DXI 800）及其診斷試劑盒，應(yīng)用化學發(fā)光法測定血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）。由專人負責樣本收集、實驗室檢測和質(zhì)量控制工作，各個項目均嚴格按照標準操作規(guī)程測定，均在室內(nèi)質(zhì)控在控狀態(tài)下完成檢測。

1.3 診斷標準

1.3.1 妊娠組 由于妊娠期婦女甲狀腺激素水平不同于健康非孕婦女且隨孕周不斷變化，故不能以本室的正常參考值范圍來判斷是否異常。因TSH呈偏態(tài)分布，所以采用95%置信區(qū)間來設(shè)置參考值范圍，診斷依據(jù)如下：（1）甲減：TSH高于第95百分位，F(xiàn)T4或TT4低于x-2s；（2）亞臨床甲減：TSH高于第95百分位，F(xiàn)T4、TT4在x±2s之間；（3）低甲狀腺素血癥：血清FT4或TT4低于x-2s；（4）甲狀腺功能亢進：TSH低于第5百分位，F(xiàn)T3或FT4高于x±2s；（5）亞臨床甲狀腺功能亢進：TSH低于第5百分位，F(xiàn)T3、FT4在x±2s之間；（6）TPO抗體陽性：TPOAb＞10KIU/L為陽性；

1.3.2 對照組 采用普通人群參考值范圍：（1）甲減：TSH＞5.6mIU/L，F(xiàn)T4＜7.93pmol/L或TT4＜78.38nmol/L；（2）亞臨床甲減：TSH＞5.6mIU/L，F(xiàn)T47.93～14.56pmol/L，TT478.38～157.40nmol/L；（3）低甲狀腺素血癥：血清FT4＜7.93pmol/L或TT4＜78.38nmol/L；（4）甲狀腺功能亢進：TSH＜0.34mIU/L，F(xiàn)T3＞6.01pmol/L或 FT4＞14.56pmol/L；（5）亞臨床甲狀腺功能亢進：TSH＜0.34mIU/L，F(xiàn)T33.85～ 6.01pmol/L、FT47.93～14.56pmol/L；（6）TPO抗體陽性：TPO-Ab＞10KIU/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 妊娠組甲狀腺激素水平的變化趨勢 見圖1。妊娠組血清FT4從孕12周開始下降，孕24周降至最低點，此后一直維持在低水平；TT4從孕4周開始即高于對照組，在孕12周升至高峰，孕24周后一直維持在較高水平；TT3變化趨勢與TT4相似；TSH在孕4周即低于對照組，至孕12周降至最低，隨后逐漸回升，孕36周恢復(fù)正常水平，臨產(chǎn)時高于對照組。

圖1 妊娠婦女甲狀腺激素的變化趨勢（各指標計量單位見前文，TT4以對數(shù)作圖）

2.2 妊娠組不同孕周甲減的患病率和TPO-Ab陽性率 亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥檢出率最高是臨產(chǎn)時，分別達9.59%和6.85%，其次檢出率較高的為孕20、24周，分別為7.75%、8.51%和6.20%、6.38%；TPO-Ab陽性率妊娠中期相對較低，分別為5.60%、2.84%。妊娠組臨床甲減檢出率為0.08%（1/1 281），亞臨床甲減檢出率為6.40%（82/1 281），低甲狀腺素血癥檢出率為4.45%（57/ 1 281），總檢出率為10.93%（140/1 281），TPO-Ab陽性率為8.90%（114/1 281）；對照組未檢出臨床甲減，亞臨床甲減檢出率為2.45%（4/163），低甲狀腺素血癥檢出率為1.84%（3/163），總檢出率為4.29%（7/163），TPO-Ab陽性率為11.04%（18/163）。兩組甲狀腺功能異?？倷z出率比較差異有統(tǒng)計學意義，兩組TPO-Ab陽性率的差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2、3。

3 討論

甲減是妊娠婦女的常見病，美國內(nèi)分泌學會于2007-05頒布了“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺異常處理的臨床指南”[1]，明確指出“臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）和亞臨床甲減對妊娠和胎兒都有不良影響。母親臨床甲減損傷胎兒的智力發(fā)育，可能是由于妊娠早期經(jīng)胎盤供應(yīng)的甲狀腺激素不足。”本研究對兩組受檢者進行甲狀腺激素水平和TPO-Ab檢測，結(jié)果顯示，妊娠組血清FT4從孕12周開始下降，孕24周降至最低點，此后一直維持在低水平；TT4從孕4周開始即高于對照組，在孕12周升至高峰，孕24周后一直維持在較高水平；TT3變化趨勢與TT4相似；TSH在孕4周即低于非妊娠婦女，至孕12周降至最低，隨后逐漸回升，至孕36周恢復(fù)正常水平，臨產(chǎn)時高于對照組。在妊娠時，母體甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝都會發(fā)生相應(yīng)的一些變化，包括甲狀腺結(jié)合球蛋白增高、絨毛膜促性腺激素對甲狀腺的刺激作用、胎盤Ⅲ脫碘酶的活性增加等，妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，甲狀腺腺組織、血管增多使其比非孕時增大65%左右，產(chǎn)生的甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）也增加了2～3倍[4]，這些生理性改變影響了機體甲狀腺激素的水平，導(dǎo)致妊娠期間甲狀腺激素水平隨妊娠進展而不斷變化，故不能以普通人群參考值范圍來衡量其是否異常。

表2 妊娠組不同孕周甲減的患病率和TPO-Ab陽性率［例（%）］

表3 兩組甲狀腺功能異常和TPO-Ab陽性的比較［例（%）］

根據(jù)目前的流行病學資料，多數(shù)研究認為孕早期母體血清TSH＞2.5mIU/L可以診斷為亞臨床型甲減[1，5]，也有文獻報道應(yīng)使用正常孕婦月份特異性甲狀腺激素參考值范圍[6]。本研究檢測了不同妊娠期的婦女，采用95%置信區(qū)間來設(shè)置參考值范圍，更適合作為本地區(qū)甲狀腺功能篩查的評判依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，妊娠組臨床甲減檢出率為0.08%，亞臨床甲減檢出率為6.40%，低甲狀腺素血癥檢出率為4.45%，TPO-Ab陽性率為8.90%，與文獻報道結(jié)果相似[7-8]。在妊娠中期（孕20～24周），亞臨床甲減和低甲狀腺素的檢出率有所提高，TPO-Ab陽性率卻下降，有研究發(fā)現(xiàn)盡管妊娠時TPO-Ab滴度有所下降，但甲狀腺的儲備功能下降，甲狀腺功能有向亞臨床甲減的趨勢發(fā)展一致[9]。另外，本研究在臨產(chǎn)組中檢出了1例臨床甲減，而亞臨床甲減的檢出率也是所有孕周中最高（9.59%），與文獻報道一致[10]。

Negro等[11]作了一項研究，發(fā)現(xiàn)妊娠甲減患者通過左旋甲狀腺素替代治療，治療后與未治療組比較，妊娠相關(guān)不良事件的發(fā)生率下降了約40%，有效防止妊娠不良事件的發(fā)生。Mannisto等[12]提出妊娠期甲狀腺功能異常和自身抗體陽性可作為妊娠并發(fā)癥和母體日后發(fā)生甲狀腺疾病的預(yù)測因子，李元賓等[13]研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減、低T4血癥和甲狀腺功能正常而TPO抗體陽性等3種甲狀腺異常均引起后代智力和運動發(fā)育滯后，這些研究均提示，亞臨床甲減對孕婦及其后代都會帶來不良后果。由于目前臨床診斷水平的提高，孕婦存在顯性臨床甲減的機會較低，而妊娠期亞臨床甲減往往被忽視，而亞臨床甲減恰恰是占整個妊娠期甲狀腺功能異常比例最高的[11]，甲狀腺功能的實驗室檢查是發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減的唯一途徑，因此，有必要對孕婦進行甲狀腺功能和自身抗體的篩查。

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Changes of thyroid hormone levels and prevalence of hypothyroidism during pregnancy

Pregnancy Thyroid hormones Thyroid autoantibody Hypothyroidism

2012-09-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

寧波大學醫(yī)學院院級基金（201040）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科（李春仙、陳潔），產(chǎn)科（蘇敏敏、葉元芬、朱虹），超聲科（陳維）；寧波江北婦保所檢驗科（蘇曉嬌）

李春仙，E-mail：LCX111116@163.com

【 Abstract】Objective To investigate the changes of thyroid hormone levels and occurrence of hypothyroidism during pregnancy．Methods Total 1 281 pregnant women who visited Ningbo University Affiliated Hospital and Ningbo Jiangbei Maternal Health Hospital from August 2010 to October 2011,163 non-pregnant women were included in the study．Serum free thyroxine(FT4),free triiodothyronine(FT3),total thyroxine(TT4),total triiodothyronine(TT3),thyrotropin(TSH)and thyroid peroxidase antibody(TPO-Ab)were measured in all subjects．Results Serum FT4in pregnant women started to decrease at G12 and reached the minimal level at G24,then remained at low level till the end of the pregnancy．TT4and TT3increased to the peak at G12 and G16,then remained at high level．TSH decreased at G4 and went to the lowest level at G12,then increased gradually and returned to normal levels at G36,it was higher than non-pregnant women at the period of labor．The prevalence of hypothyroidism and positive TPO-Ab among pregnant women were 10．93%(140/1 281)and 8．90%(114/1 281),respectively；those in non-pregnant women were 4．29%(7/163)and 11．04%(18/163),respectively．There was significant difference in the prevalence of hypothyroidism (P＜0．01)and no significant difference in prevalence of positive TPO-Ab(P＞0．05)between pregnant women and non-pregnant women．Conclusion The levels of serum thyroid hormones fluctuate during the pregnancy．The high prevalence of hypothyroidism during the pregnancy indicates that the screening for thyroid function should be recommended in pregnant women．