維生素C透析液對(duì)維持性血液透析靜脈補(bǔ)鐵患者微炎癥因子表達(dá)的影響

張吉?jiǎng)?姜繼光 陳其軍 楊豐艷 黃叢洋 唐莉 高文波 倪曉英

維生素C透析液對(duì)維持性血液透析靜脈補(bǔ)鐵患者微炎癥因子表達(dá)的影響

張吉?jiǎng)?姜繼光 陳其軍 楊豐艷 黃叢洋 唐莉 高文波 倪曉英

目的 觀察維生素C透析液對(duì)維持性血液透析（MHD）靜脈補(bǔ)鐵患者的微炎癥因子hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px等表達(dá)的影響，探討其抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。方法 選擇病情穩(wěn)定、透析時(shí)間3個(gè)月以上、靜脈補(bǔ)鐵糾正貧血的MHD患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)透析液組（A組）和維生素C透析液組（B組），每組26例。共進(jìn)行3次血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px因子的測(cè)定，第1次為補(bǔ)鐵前，第2次為補(bǔ)鐵第5周，第3次為補(bǔ)鐵第7周。結(jié)果 兩組患者在補(bǔ)鐵前各項(xiàng)微炎癥因子的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。補(bǔ)鐵第5周，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-a、GSH-px因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），IL-6、MDA因子差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。補(bǔ)鐵第7周，兩組患者TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），而hs-CRP因子的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組患者均未見(jiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏和腹瀉等不良反應(yīng)。結(jié)論 靜脈補(bǔ)鐵可誘發(fā)微炎癥反應(yīng)，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，使用維生素C透析液可明顯改善靜脈補(bǔ)鐵MHD患者的微炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。

維生素C 氧化應(yīng)激 血液透析 靜脈鐵劑

維持性血液透析（MHD）是終末期腎?。‥sRD）患者的主要治療方法，MHD患者普遍存在氧化應(yīng)激（OS）和微炎癥狀態(tài)[1]。微炎癥和OS易導(dǎo)致并加重患者動(dòng)脈粥樣硬化以及營(yíng)養(yǎng)不良，使心腦血管的發(fā)生率居高不下[2]。腎性貧血是慢性腎臟病常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，鐵缺乏是腎性貧血難以糾正甚至加重的重要原因，靜脈補(bǔ)鐵是糾正鐵缺乏的有效方法[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈補(bǔ)鐵會(huì)加劇MHD患者微炎癥狀態(tài)和OS[4-5]。反應(yīng)微炎癥的指標(biāo)有hs-CRP、TNF-a、IL-6因子[6]，反應(yīng)OS的指標(biāo)有MDA因子、GSH-px因子，其量的多少是衡量機(jī)體抗氧化能力大小的重要因素[7]，所以上述因子表達(dá)了微炎癥狀態(tài)、OS和抗氧化狀態(tài)。維生素C是一種強(qiáng)還原劑，筆者觀察了MHD靜脈補(bǔ)鐵患者使用維生素C透析液后hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px等微炎癥因子表達(dá)的變化，探討維生素C透析液的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇寧波大學(xué)附屬泌尿腎病醫(yī)院腎病中心2010-05—2012-08病情穩(wěn)定、透析時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上、靜脈補(bǔ)鐵糾正貧血的MHD患者52例，男35例，女17例，年齡31～71歲，平均（51.9±16.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)鐵劑過(guò)敏史，近1個(gè)月無(wú)靜脈鐵劑應(yīng)用，無(wú)維生素C和維生素E治療；（2）無(wú)嚴(yán)重肝病、活動(dòng)性潰瘍、哮喘、感染、腫瘤、急慢性失血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（血漿白蛋白＜25g/L）、血甲狀旁腺素（iPTH）＜300pg/ml、血紅蛋白（Hb）在80～100g/L；（3）血壓控制良好（不超過(guò)140/90mmHg）；（4）hs-CRP＜20mg/L。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)透析液組（A組）和維生素C透析液組（B組），每組26例。兩組患者一般情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

17/9 52.3±15.4 25.3±13.5

3 19 1.4±0.7 91.3±7.3 121.3±37.8 36.1±6.2 246.6±30.8

18/8 51.5±18.3 26.8±16.6

2 20 1.5±0.9 90.8±8.9 131.8±49.7 35.6±5.1 229.5±51.2

1.2 方法 兩組患者均采用相同常規(guī)透析方式，透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)F6HPS聚砜膜（生產(chǎn)批號(hào)：RGB09104），膜面積1.3m2，血流量250～300ml/min，透析液為碳酸氫鹽透析液或維生素C透析液，透析液流量500ml/min，透析頻率為3次/周，4h/次。

1.2.1 靜脈補(bǔ)鐵 鐵劑為注射用蔗糖鐵針劑（瑞士維福國(guó)際公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080403，生產(chǎn)批號(hào)：9490002，規(guī)格：100mg）（以Fe計(jì)）；總補(bǔ)鐵量=體重（kg）×（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值）（g/L）×0.24+貯存鐵量。Hb目標(biāo)值=150g/L，貯存鐵量=500mg，將注射用蔗糖鐵100mg稀釋于0.9%氯化鈉注射液100ml中，通過(guò)透析器的靜脈端輸注，在患者每次透析結(jié)束前1h給藥，至少持續(xù)30min，2次/周，直至完成總預(yù)計(jì)補(bǔ)鐵量。

1.2.2 維生素C透析液 將注射用維生素C（湖北天圣康迪制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110201）以2g/L的濃度加入A液中搖勻，配好后立即使用。B組應(yīng)用維生素C透析液透析，A組采用常規(guī)碳酸氫鹽透析液透析。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察時(shí)間為7周，共進(jìn)行3次血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的測(cè)定，第1次為補(bǔ)鐵前，第2次為補(bǔ)鐵第5周，第3次為補(bǔ)鐵第7周。血標(biāo)本為每次透析前靜脈血，不抗凝，低溫離心血清，-70℃貯存?zhèn)錂z，儀器包括721分光光度計(jì)、離心機(jī)等。hs-CRP由Beckman COULTER（IMMAGE 800）免疫比濁儀測(cè)定，IL-6用ELISA法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上海德波生物有限公司；MDA采用硫巴比妥酸反應(yīng)底物法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所；GSH-px采用二硫代雙硝基苯甲酸比色法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者補(bǔ)鐵前后各項(xiàng)微炎癥因子的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者補(bǔ)鐵前后各項(xiàng)微炎癥因子的比較

由表2可見(jiàn)，補(bǔ)鐵前兩組患者微炎癥因子的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)鐵第5周，A組hs-CRP、TNF-a、IL-6因子較補(bǔ)鐵前顯著升高，說(shuō)明微炎癥反應(yīng)明顯加重；B組TNF-a因子較補(bǔ)鐵前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而hs-CRP、IL-6因子較補(bǔ)鐵前無(wú)明顯差異。兩組患者的hs-CRP、TNF-a、IL-6因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)鐵第7周，A組TNF-a、IL-6因子較補(bǔ)鐵前仍顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但hs-CRP因子較補(bǔ)鐵前無(wú)明顯差異，B組TNF-a、IL-6因子較補(bǔ)鐵前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，hs-CRP因子較補(bǔ)鐵前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者TNF-a、IL-6因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而hs-CRP因子的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者補(bǔ)鐵前后血氧化應(yīng)激、抗氧化因子的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者補(bǔ)鐵前后氧化應(yīng)激、抗氧化因子的比較

由表3可見(jiàn)，補(bǔ)鐵前兩組患者氧化應(yīng)激、抗氧化因子的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)鐵第5周，與補(bǔ)鐵前比較，A組MDA因子有明顯升高，而GHS-px顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氧化應(yīng)激明顯加重；B組GHS-px因子較補(bǔ)鐵前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MDA因子與補(bǔ)鐵前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間GSH-px、MDA因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)鐵第7周，A組MDA因子較補(bǔ)鐵前仍有顯著升高，而GHS-px則顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組MDA因子較補(bǔ)鐵前顯著降低，GHS-px因子顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間MDA、GHS-px因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏和腹瀉等不良反應(yīng)。

3 討論

目前，全球EsRD人數(shù)逐年增加，但透析仍是一種病死率高、生活質(zhì)量不夠理想和花費(fèi)高昂的主要治療模式，其常見(jiàn)的并發(fā)癥包括炎癥、貧血、低蛋白血癥及慢性心血管疾病。腎性貧血是慢性腎臟病常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，鐵缺乏是腎性貧血難以糾正和加重的重要原因，靜脈補(bǔ)鐵是糾正鐵缺乏的有效方法，但靜脈補(bǔ)鐵會(huì)影響血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達(dá)。

hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子為炎癥特征性指標(biāo)，這些炎癥因子可引起脂蛋白及內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、功能的異常，加速血小板和單核細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞的吸附，改變血漿蛋白組成，增加氧化損傷的作用。靜脈補(bǔ)鐵會(huì)加重MHD患者的微炎癥狀態(tài)和OS。1999年Stenvinkel等[8]論述了尿毒癥患者炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化及高病死率之間的關(guān)系。所以，對(duì)于靜脈補(bǔ)鐵的MHD患者，尋求一種緩解和改善的藥物及理想的應(yīng)用方法尤為重要。

尿毒癥患者維生素C水平明顯低于正常,而且在血液透析過(guò)程中會(huì)進(jìn)一步下降，每次透析后其值較透析前下降約40%～60%。維生素C是一種還原劑，阻斷了脂質(zhì)過(guò)氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，減少了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)鏈長(zhǎng)度，阻斷和減緩了脂質(zhì)過(guò)氧化的進(jìn)行[9]，保護(hù)機(jī)體免受內(nèi)源性氧自由基的損傷。維生素C能與α2生育酚自由基偶聯(lián),即水溶性的維生素C與苯并氫吡喃環(huán)伸向膜表面的維生素E相偶聯(lián),使α2生育酚自由基還原成維生素E，間接地起著鏈阻斷劑的作用[9-10]。

將維生素C加入透析液，能使血漿維生素C濃度更平穩(wěn)，并持續(xù)整個(gè)透析期間，可以直接淬滅血膜界面上氧化反應(yīng)的氧自由基，抗氧化效果優(yōu)于靜脈和口服應(yīng)用，維生素C透析液較靜脈滴注抗氧化應(yīng)激效果要好[13]。

本研究表明，靜脈補(bǔ)鐵可使血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達(dá)受到影響，誘發(fā)加重微炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用維生素C透析液可明顯改善靜脈補(bǔ)鐵MHD患者血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達(dá)，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-a、GSH-px因子的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），IL-6、MDA因子差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明其可以改善微炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。維生素C經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，加入透析液安全方便，是本研究對(duì)其臨床應(yīng)用和推廣奠定基礎(chǔ)和論據(jù)。

[1]Filiopoulos V,Takouli L,Vlassopoulos D．The effect of vitamin E-coated membrane dialysers on inflammation and oxidative stress in maintenance haemodialysis patients[J]．Nephrol Dial Transplant,2011,26(9):3064-3065．

[2]Reis K A,Guz G,Ozdemir H,et al．Intravenous iron the rapy as a possible risk factor for atherosclerosis in end-stage renal disease[J]．Int Heart J,2005,46(2):255-264．

[3]Covic A,MircescuG．The safety and efficacy of intravenous ferric carboxymaltose in anaemic patients undergoing haemodialysis: a multi-centre,open-label,clinical study[J]．Nephrol Dial Transplant,2010,25(8):2722-2730．

[4]Massy Z A．Is iron a culprit in oxidative stress[J]．Blood Purif, 2003,21(3):330-331．

[5]Pai A B,Boyd A V,Mc Quade C R,et al．Comparison of oxidative stress markers after intravenous administration of iron dextran, sodium ferric gluconate,and iron sucrose in patients undergoing hemodialysis[J]．Pharmacotherapy,2007,27(3):343-350．

[6]Stenvinkel P,Ketteler M,Johnson R I,et al．IL-10 IL-6 and TNF-alpha central factors in the altered cytokine network ofuremia-the good the bad and the ugly[J]．Kidney Int,2005,67(4): 1216-1233．

[7]賈曉妍,許冬梅．靜脈補(bǔ)鐵與微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激的研究進(jìn)展[J]．國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(4):517-519．

[8]Stenvinkel P,Heimburger O,Paultre F,et al．Strong association between malnutrition,inflammation,and atherosclero-sis in chronic renal failure[J]．Kidney Int,1999,55:1899-1911．

[9]Kuo K L,Hung S C,Wei Y H,et al．Intravenous iron exacerbates oxidative DNA damage in peripheral blood lymphocytes in chronic hemodialysis patients[J]．J Am Soc Nephrol,2008,19(9): 1817-1826．

[10]陳瑗,周玫．自由基與衰老[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:16-19．

[11]Miyata T,Wada Y,Cai Z,et al．Implication of an increased oxidation stress in the formation of advanced glycation end products in patients with end-stage renal failure[J]．Kidney Int, 1997,51(6):1170-1183．

[12]Morena M,Cristol J P,Bose J Y,et al．Convective and diffusive los-ses of vitamin C during haemodiafiltration sessions:a contributive factor to oxidative stress in haemodialysis patients [J]．Nephrol Dial Transplant,2002,17(4):422-427．

[13]Wratten M L,Sereni L,Tetta C．Hemolipodialysis attenuates oxidative stree and remoes hydrophobic toxins[J]．Artif Organs, 2000,24(7):685-689．

Ascorbic acid dialysate attenuates oxidative stress and microinflammation induced by intravenous iron administration in patients with maintenance hemodialysis

Ascorbic acid Oxidative stress Hemodialysis Intravenous ferric administration

2012-10-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

寧波市鄞州區(qū)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目[2009（99）]

315100 寧波大學(xué)附屬泌尿腎病醫(yī)院腎病中心（張吉?jiǎng)?、姜繼光、陳其軍、楊豐艷、黃叢洋、唐莉、高文波）；寧波大學(xué)附屬鄞州人民醫(yī)院腎內(nèi)科（倪曉英）

倪曉英，E-mail：martin9118@163.com

【 Abstract】Objective To investigate effect of ascorbic acid dialysate on oxidative stress and microinflammation induced by intravenous iron administration in patients with maintenance hemodialysis (MHD)．Methods Forty-eight MHD patients with intravenous iron administration for＞3m were randomly assigned to use regular dialysate(group A,n=24)or ascorbic acid dialysate(group B,n=24)．The serum hypersensitive C reactive protein(hs-CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6 (IL-6),malon-dialdehyde(MDA)and glutathione peroxidase(GHS-px)were measured before 5 and 7 weeks after iron administration．Results There was no significant difference in the inflammatory factors before iron administration between two groups．The serum TNF-a,GSH-px,IL-6 and MDA levels were lower in group B than those in group A 5 and 7 weeks after iron administration(P＜0．01 or 0．05);how the lower hs-CRP level only detected in group B at 5 weeks after iron administration (P＜0．01)．No side effects including nausea,vomiting,hypersensitivity or diarrhea were observed in both groups．Conclusion Intravenous iron administration can induce microinflammatory reaction and oxidative stress,which may be attenuated by using ascorbic acid dialysate in MHD patients．