腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防及處理

趙海鋒 王志國(guó) 阮燦平

腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防及處理

趙海鋒 王志國(guó) 阮燦平

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，盡管手術(shù)療效與開(kāi)腹手術(shù)相似[1-2]，但吻合口漏仍是其最主要的術(shù)后并發(fā)癥[3]。本科施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)327例，發(fā)生吻合口漏16例，現(xiàn)就腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防及處理作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-02—2012-10本科共收治直腸癌患者513例，其中327例（63.7%）行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，包括男199例，女128例，年齡21～83歲（中位年齡67.5歲）；病變位于直腸中下段230例（70.3%），直腸上段97例（29.7%）；術(shù)前檢查血Hb＜120g/L 91例，白蛋白＜3.5 g/L 76例，血糖＞3.9mmol/L 67例；術(shù)前行新輔助放化療64例；伴肝轉(zhuǎn)移行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同期切除7例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥，糖尿病患者控制血糖在11mmol/L以下，所有患者均于術(shù)前晚采用電解質(zhì)液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（未口服抗生素和胃腸減壓）。術(shù)前半小時(shí)靜脈預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后追加1～2次。術(shù)中在腔鏡下行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎；中下段直腸癌行全系膜切除術(shù)，上段直腸癌切除遠(yuǎn)端系膜5cm；骶前間隙借助腹腔鏡良好的視野用超聲刀行銳性分離；吻合口有張力時(shí)游離結(jié)腸脾曲；盆腔內(nèi)雙吻合器吻合240例（包括低位吻合171例），結(jié)腸肛管手工吻合29例，經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）12例，腹會(huì)陰切除術(shù)46例；吻合器吻合完成后檢查遠(yuǎn)近切端是否完整，并用腸鏡觀察吻合口情況，直腸充氣試驗(yàn)觀察吻合可靠性；常規(guī)用可吸收線將遠(yuǎn)端兩側(cè)殘角與近端結(jié)腸“8”字縫合加固。所有患者骶前常規(guī)置入擴(kuò)大側(cè)孔的硅膠引流管1根；所有ISR、17例結(jié)腸肛管手工吻合以及20例吻合不滿意者行末端回腸臨時(shí)性轉(zhuǎn)流手術(shù)。

1.3 吻合口漏的發(fā)生情況及影響因素 281例有吻合口的患者中，術(shù)后發(fā)生吻合口漏16例，發(fā)生率5.7%。這

些患者在術(shù)后3～9d出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高、腹膜炎體征、直腸刺激癥或者引流管內(nèi)有膿液、糞便引出。其中體溫37～38℃7例，38℃以上9例，有腹膜炎體征11例，大便次數(shù)明顯增多（達(dá)10～20次/d，每次僅解出少量糊狀便）3例。7例患者每日引流出膿性液體20～40ml，9例患者有糞便樣物引出，引流量20～180ml/d。

1.4 吻合口漏的治療 患者出現(xiàn)吻合口漏表現(xiàn)后即予禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及引流。初始階段給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者腹膜炎體征局限、腸功能恢復(fù)后給予要素飲食。對(duì)于引流通暢、引流物稀薄的患者采用負(fù)壓球吸引；引流物以糞便為主時(shí)，立刻加大負(fù)壓并持續(xù)吸引，負(fù)壓0.02～0.04MPa（150～300mmHg），待引流量減少、飲食恢復(fù)、腹膜炎體征消退后改用負(fù)壓球吸引，出現(xiàn)漿液樣引流液時(shí)考慮拔管；糞便樣引流物量較多的患者術(shù)后第9天開(kāi)始每日擴(kuò)肛，協(xié)助直腸內(nèi)容物排出以減少漏出量，擴(kuò)肛時(shí)注意避免影響吻合口。所有患者均未進(jìn)行膿腔沖洗。術(shù)后2周常規(guī)行腸鏡檢查觀察吻合口，發(fā)現(xiàn)2例患者的引流管經(jīng)漏口突入腸腔，予調(diào)整位置。16例患者分別于術(shù)后18～32d痊愈出院。

1.5 吻合口漏影響因素分析 對(duì)281例有吻合口患者，根據(jù)性別等臨床資料，分析發(fā)生吻合口漏的影響因素，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 281例直腸癌患者發(fā)生吻合口漏影響因素分析

由表1可見(jiàn)，低蛋白血癥及中下段直腸癌患者吻合口漏的發(fā)生率明顯增高（均P＜0.05），表明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳以及低位吻合是吻合口漏的危險(xiǎn)因素。

2 討論

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)腹手術(shù)直腸吻合口漏的發(fā)生率在5%～11%[3]。我們采取了一系列預(yù)防措施，本組患者吻合口漏的發(fā)生率為5.7%，這一數(shù)據(jù)表明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并沒(méi)有增加吻合口漏的發(fā)生率。與開(kāi)腹手術(shù)一樣，腔鏡下吻合口漏的危險(xiǎn)因素與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及腫瘤下緣至肛緣距離有關(guān)。盡管術(shù)前新輔助放化療在本組資料中沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是有17例進(jìn)行了臨時(shí)性末端回腸轉(zhuǎn)流術(shù)，真實(shí)結(jié)果有待于進(jìn)一步探討。值得指出的是，通過(guò)一整套保守治療方案，所有吻合口漏均得到治愈，沒(méi)有采用臨時(shí)性轉(zhuǎn)流等措施。吻合口漏除了造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及病死率升高以外，其長(zhǎng)期后果還包括患者的排便功能受到影響[4]，以及局部復(fù)發(fā)率增加[5]，從而使患者的生存率下降，因此如何預(yù)防吻合口漏的發(fā)生是臨床工作的重點(diǎn)。

直腸手術(shù)造成吻合口漏的危險(xiǎn)因素很多，包括患者的性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)操作、吻合口血運(yùn)和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢以及低位吻合等[6-7]，因此，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生應(yīng)針這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行。既往認(rèn)為，在開(kāi)腹手術(shù)中，男性患者由于盆腔比女性患者狹小，操作困難，因此吻合口漏的發(fā)生率較女性患者高，但是，本組患者中不同性別者之間吻合口漏發(fā)生率的差別并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)操作取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，在開(kāi)腹手術(shù)中，由于盆腔空間有限，直腸遠(yuǎn)端游離困難，游離不足或者腸壁裸化不全而勉強(qiáng)吻合可增加吻合口漏的發(fā)生率，但是腔鏡下操作者可以在直視下最低游離至提肛肌裂隙，即相當(dāng)于齒狀線水平。吻合器口徑不合適也可造成吻合口破裂，為追求術(shù)后吻合口口徑足夠大而避免狹窄，一般會(huì)選擇盡量大的吻合器，但過(guò)大的口徑可造成閉合端撕裂，尤其是超低位吻合時(shí)，是造成吻合失敗的原因之一[8]。吻合口張力過(guò)大時(shí)，近端結(jié)腸往往懸空于盆腔，可造成術(shù)后吻合口撕裂，這種情況多見(jiàn)于低位吻合時(shí)，解決的辦法是游離脾曲，使吻合后的近端結(jié)腸平鋪于骶前。在直腸手術(shù)中，由于需要在腸系膜下動(dòng)脈根部水平結(jié)扎，這對(duì)吻合口血供的影響較大，腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎后，近端結(jié)腸的血供主要通過(guò)結(jié)腸血管弓由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，如果有動(dòng)脈硬化或先天性缺損（Griffth點(diǎn)）存在，則可以造成吻合口缺血。術(shù)后引流是否通暢不僅與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)，也是保守治療能否取得成功的關(guān)鍵，引流不暢時(shí)，吻合口周圍積液的壓力過(guò)大可使吻合口破裂而造成吻合口漏，因此術(shù)中應(yīng)正確放置引流管并在術(shù)后加強(qiáng)管理。

由于轉(zhuǎn)流手術(shù)存在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且給患者的生活造成一定的影響，因此我們認(rèn)為直腸手術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)流應(yīng)慎重，我們僅對(duì)ISR、部分行新輔助放化療的患者[9]以及吻合不滿意的患者進(jìn)行有選擇的末端回腸轉(zhuǎn)流術(shù)。

早期吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后3～4d及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，此時(shí)術(shù)區(qū)的組織尚未粘連牢固，炎癥容易擴(kuò)散，如果漏口較大（直徑＞1cm）、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎以及全身毒血癥狀，保守治療不能控制病情時(shí)常常需行轉(zhuǎn)流手術(shù)。后期（術(shù)后5d以后）出現(xiàn)的吻合口漏因周圍組織粘連包裹，保守治療成功機(jī)會(huì)增多。需要指出的是，只要引流通暢和及時(shí)，即使漏出液較多，也能通過(guò)保守治療治愈。保守治療主要包括以下幾個(gè)方面：（1）持續(xù)負(fù)壓引流?；颊叱霈F(xiàn)吻合口漏前兆癥狀后，應(yīng)禁食并密切觀察腹部體征和引流液性狀，如吻合口漏診斷明確，應(yīng)加大負(fù)壓吸引，但負(fù)壓大小應(yīng)適當(dāng)，過(guò)大會(huì)造成周圍組織堵塞引流管側(cè)孔，過(guò)小則達(dá)不到充分吸引的效果。及早持續(xù)負(fù)壓吸引既可避免漏口周圍膿腔形成，又能阻止糞便向腹腔擴(kuò)散。由于結(jié)腸的生理特點(diǎn)，直腸吻合口漏多屬低流量瘺，因此較少形成急性彌漫性腹膜炎，對(duì)保守治療較為有利。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是保證吻合口漏盡快愈合的重要條件。由于吻合口漏患者消耗大、治療周期長(zhǎng)，因此應(yīng)充分重視營(yíng)養(yǎng)支持。早期我們采用TPN支持，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，病情穩(wěn)定后可逐漸給予要素飲食，以降低治療費(fèi)用、減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）密切觀察病情變化。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的體溫、腹部體征以及引流量的變化。如果體溫持續(xù)升高、腹膜炎范圍擴(kuò)大、引流不通暢，應(yīng)果斷采取轉(zhuǎn)流手術(shù)，以免病情惡化而失去治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，要減少腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)高度重視吻合口漏的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，包括術(shù)前改善全身情況、提高手術(shù)技能、確保在無(wú)張力狀態(tài)下吻合和吻合口血供良好、合理放置引流管、選擇性末端回腸轉(zhuǎn)流術(shù)等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察病情變化，一旦發(fā)生吻合口漏，應(yīng)及時(shí)采取有效的措施，而足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和通暢的引流是保守治療取得成功的關(guān)鍵。

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2012-11-23）

（本文編輯：沈叔洪）

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普外科（趙海鋒系諸暨市中醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）