術(shù)中不同濃度氧對(duì)病態(tài)肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后早期動(dòng)脈血氧分壓的影響

徐瓊 陳普善 胡雙飛 方向明

術(shù)中不同濃度氧對(duì)病態(tài)肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后早期動(dòng)脈血氧分壓的影響

徐瓊 陳普善 胡雙飛 方向明

目的 觀察術(shù)中吸入不同濃度氧對(duì)病態(tài)肥胖患者術(shù)后早期動(dòng)脈血氧分壓的影響。 方法 選擇40例ASAⅢ級(jí)、因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）擬擇期行懸雍垂腭咽成形術(shù)的病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成80%氧濃度吸入組（H組）和60%氧濃度吸入組（L組），各20例，測定術(shù)前（T0）、氣管拔管后10min（T1）、0.5h（T2）、2h（T3）的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)并作比較。 結(jié)果 兩組患者T0時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腟aO2、PaO2、PaCO2、pH值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在T1、T2、T3各時(shí)點(diǎn)L組的SaO2、PaO2值明顯高于H組（P＜0.05或0.01），在T1時(shí)點(diǎn)，L組的PaCO2明顯低于H組（P＜0.05）。 結(jié)論 相較于80%的吸入氧濃度，病態(tài)肥胖的OSAS患者術(shù)中吸入60%濃度的氧，術(shù)后的氧合更好，有利于術(shù)后早期呼吸功能的恢復(fù)。

氧濃度 病態(tài)肥胖 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 血?dú)夥治?/p>

病態(tài)肥胖對(duì)患者的組織氧合、肺功能等有顯著的影響[1]，且該類患者多并存阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、上呼吸道梗阻[2]。近來Riaz等[3]的研究表明低氧血癥在病態(tài)肥胖OSAS患者的圍術(shù)期的發(fā)生率較高，故病態(tài)肥胖患者圍術(shù)期低氧血癥的防治至關(guān)重要。Zoremba等[4]發(fā)現(xiàn)吸入不同濃度氧對(duì)中度肥胖患者的肺泡復(fù)張、用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣量（FEV1）等有影響。因此，筆者通過觀察病態(tài)肥胖OSAS患者術(shù)中吸入不同濃度氧對(duì)術(shù)后早期動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等的影響，探討吸入不同濃度氧對(duì)病態(tài)肥胖OSAS患者圍術(shù)期低氧血癥的防治作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2012-10浙江省人民醫(yī)院擬行懸雍垂腭咽成形術(shù)的40例OSAS病態(tài)肥胖患者，均為男性，年齡20～48歲，平均（35.7±7.0）歲；體重102～138kg，平均（118.6±10.1）kg；體重指數(shù)（BMI）≥40kg/m2，ASAⅢ級(jí)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者術(shù)前簽署知情同意書后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成80%吸入氧濃度組（H組）和60%吸入氧濃度組（L組），每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、困難氣道、胃食管反流征、食管裂孔疝、心肺功能不全者等患者。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術(shù)前30 min予靜脈推注阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2），在局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管，操作完成后安靜5min，呼吸空氣狀態(tài)下抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。在麻醉誘導(dǎo)前行面罩吸入純氧5min，去氮給氧，氧流量8 L/min，麻醉誘導(dǎo)：按理想體重給予相應(yīng)藥物劑量[理想體重（kg）=身高（cm）-100][4]，丙泊酚血漿靶濃度4μg/ml、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼4μg/kg靜脈輸注或推注，5min后行氣管插管。插管后給予間歇正壓通氣（IPPV），呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O，潮氣量10 ml/kg（理想體重），H組和L組吸入氧濃度分別為80%和60%，吸呼比為1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持：間斷追加順式阿曲庫銨0.12 mg/kg，輸注丙泊酚（血漿靶濃度3.5～4.5μg/ ml）和瑞芬太尼[輸注速率0.1～0.2μg/（kg·min）]，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的給藥速率，必要時(shí)使用血管活性藥。按晶膠體比2:1輸入液體。術(shù)畢前15min靜脈推注帕瑞昔布40 mg，術(shù)畢前5min停用丙泊酚，術(shù)畢即刻停用瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后予新斯的明0.04mg/kg拮抗肌松殘余作用。待患者完全清醒、潮氣量＞8ml/kg、呼吸頻率＞12次/min、自主抬頭維持5 s以上，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后面罩給氧，氧流量4L/min，拔管后10min、0.5h、2h不同時(shí)間點(diǎn)分別抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，抽血前暫停面罩給氧5min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前（T0）、氣管拔管后10min（T1）、0.5 h（T2）、2 h（T3）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腟aO2、PaO2、PaCO2和pH值，記錄氣管拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較 兩組患者T0時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腟aO2、PaO2、PaCO2、pH值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)，L組的SaO2、PaO2值明顯高于H組（P＜0.05或0.01）；在T1時(shí)點(diǎn)，L組的PaCO2明顯低于H組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

2.3 兩組患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生情況 H組在T1、T2時(shí)點(diǎn)各有1例患者出現(xiàn)中度以上低氧血癥（PaO2＜60mmHg），發(fā)生率為5%。兩組患者中度以上低氧血癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后中度以上低氧血癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肥胖已成為威脅人類健康的一個(gè)全球性問題，它能引起呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)一系列的病理生理變化，使心、肺儲(chǔ)備功能和機(jī)體代償及應(yīng)激能力下降，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，已引起麻醉醫(yī)師高度關(guān)注。

病態(tài)肥胖患者由于胸壁順應(yīng)性的下降、呼吸肌相對(duì)乏力、腹內(nèi)壓升高等原因，功能殘氣量（FRC），補(bǔ)呼氣量（ERV）和肺總量（TLC）減少，呼吸儲(chǔ)備功能在術(shù)前即處于相對(duì)低下的狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)后，肌肉松弛、仰臥位等使腹腔臟器使膈肌向頭側(cè)移動(dòng)，F(xiàn)RC進(jìn)一步下降，吸入氧濃度過高和吸入性肺不張對(duì)組織氧供氧合有影響，而圍術(shù)期嚴(yán)重缺氧、術(shù)后肺不張?jiān)诓B(tài)肥胖患者中更易發(fā)生，持續(xù)更久，逆轉(zhuǎn)慢[5-6]。

全麻時(shí)氣管插管、肌肉松弛和機(jī)械通氣引起呼吸功能的損害，導(dǎo)致肺不張和肺通氣/肺灌注（V/Q）比例失衡，是引起低氧的主要原因，圍術(shù)期的肺不張發(fā)生于氣管插管的數(shù)分鐘內(nèi)并可持續(xù)至術(shù)后數(shù)天[7]，在麻醉誘導(dǎo)和維持中使用100%的吸入氧濃度是發(fā)生肺不張的一個(gè)重要原因，而肺不張又能引起肺內(nèi)分流，促進(jìn)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。既往認(rèn)為肥胖患者使用PEEP不但不能改善動(dòng)脈血氧分壓，相反還可能使心排血量下降而引起氧含量下降，故不建議應(yīng)用PEEP。但近年來資料顯示中等水平的PEEP（10cm H2O）可減少肺不張的發(fā)生，降低患者的肺水含量，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和V/ Q值[6]。故本研究采用IPPV+PEEP通氣模式。另外，肌松藥的殘留作用、術(shù)中長時(shí)間非生理性體位及術(shù)后傷口的疼痛等多種因素均可影響病態(tài)肥胖患者的術(shù)后呼吸功能，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)。

鑒于病態(tài)肥胖患者組織結(jié)構(gòu)和病理生理的特點(diǎn)，純氧吸入對(duì)肺功能是有損害的，也有研究報(bào)道術(shù)中氧濃度的適當(dāng)增加對(duì)切口愈合和減少感染率是有益的[8]。本研究通過比較病態(tài)肥胖OSAS患者術(shù)中吸入不同的氧濃度對(duì)術(shù)后早期動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?，試圖找出更有利于這類患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的吸入氧濃度。筆者在預(yù)實(shí)驗(yàn)中對(duì)病態(tài)肥胖OSAS患者采用80%、60%和40%的吸入氧濃度，但40%吸入氧濃度組的患者在術(shù)中即難以維持理想的SpO2，故在研究正式開始時(shí)取消了這一分組。

本研究發(fā)現(xiàn)，病態(tài)肥胖的OSAS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)全麻中用60%吸入氧濃度是安全可靠的，相較于80%的吸入氧濃度，其在拔管后早期可以得到更好的SaO2和PaO2，特別是在拔管后0.5h更加明顯，有利于患者早期肺功能的恢復(fù)，減少在麻醉復(fù)蘇室的停留時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)吸入60%和80%的氧濃度對(duì)病態(tài)肥胖患者的拔管時(shí)間、低氧血癥的發(fā)生并無顯著性影響，但是，吸入60%氧濃度的患者其動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度明顯高于80%吸入氧濃度組，提示在病態(tài)肥胖OSAS患者行懸雍垂腭咽成形手術(shù)術(shù)中持續(xù)吸入60%的氧濃度能改善術(shù)后氧合狀況。今后多中心大樣本的臨床研究、結(jié)合患者遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察將有助于明確術(shù)中吸入氧濃度對(duì)組織氧合、圍術(shù)期低氧血癥防治的價(jià)值。

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Effects of inspiring oxygen concentration during surgery on PaO2in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome in early postoperative period

XU Qiong,CHEN Pushan,HU Shuangfei,et al.
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Objective To investigate the effects of inspiring different concentrations of oxygen during surgery on blood oxygenation in morbidly obese patients after uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)operation. Methods Forty morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)scheduled for UPPP were randomly allocated to receive either 60%(L group）or 80%(H group)oxygen during general anesthesia.Perioperative management was standardized,blood gas analysis were monitored preoperatively(T0)and at 10min(T1),0.5h(T2),2h(T3)after extubation.Extubation time was recorded. Results There was no statistical difference between two groups in SaO2,PaO2,PaCO2,PH value in arterial blood gas analysis at T0point (P＞0.05);SaO2,PaO2values of L group was significantly higher than those of H group(P＜0.05)at T1,T2and T3respectively;Pa-CO2 value of L group was significantly lower than that of H group at T1(P＜0.05). Conclusion Compared to 80%oxygen,inspiring 60%oxygen provides better oxygenation after surgery and promote early postoperative pulmonary function recovery for morbid obesity OSAS patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty.

Oxygen concentration Morbidly obese Obstructive sleep apnea syndrome Blood gas analysis

2013-04-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科（徐瓊、方向明，徐瓊系在職研究生，現(xiàn)在工作于浙江省人民醫(yī)院麻醉科）；浙江省人民醫(yī)院麻醉科（陳普善、胡雙飛）

方向明，E-mail：xiangming_fang@163.com