微創(chuàng)腔鏡手術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療飛行人員上尿路結(jié)石臨床療效的對比研究

郭和清，李建業(yè)，周高標(biāo)，穆大為，嚴(yán)景民，王廣峰，孫斌，劉紅明，邢繼章，洪泉

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是飛行人員的常見疾病，占飛行人員住院疾病譜的前10位[1-2]。一般情況下，長徑≤0.6cm的結(jié)石主要采用藥物排石治療，長徑＞0.6cm的結(jié)石需根據(jù)結(jié)石的位置、大小、硬度和患者自身情況選用體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripter，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)和經(jīng)皮腎碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)，多可取得滿意療效。開放手術(shù)僅用于治療一些特殊病例，例如需要同時(shí)進(jìn)行尿路重建的結(jié)石患者[3]。以往對于飛行人員泌尿系結(jié)石主要采用藥物+ESWL，近年來，URL、PCNL等微創(chuàng)腔鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用到了飛行人員尿路結(jié)石的治療上。本文對比ESWL與微創(chuàng)腔鏡手術(shù)對飛行人員泌尿系結(jié)石的治療療效，以期為飛行人員此類疾病的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005年9月－2012年9月空軍總醫(yī)院罹患上尿路結(jié)石的115位男性飛行人員的病歷資料。根據(jù)治療方式分為ESWL組(n=83)和微創(chuàng)腔鏡組(n=32)。ESWL組為接受最多不超過3次ESWL治療的患者，微創(chuàng)腔鏡組為接受3次ESWL治療后排石失敗，最終接受URS或PCNL治療的患者。

1.2 主要觀察指標(biāo) 包括患者年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、療效以及碎石后飛行合格率等。

1.3 治療方法

1.3.1 ESWL治療 采用德國產(chǎn)Dolier王者碎石機(jī)，無需麻醉，X線定位，能量10%～120%(電壓12～22kV)，沖擊波次數(shù)小于4000次，頻率80次/min。術(shù)后觀察排石情況。根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況決定是否需要再次行ESWL或其他治療。如需再次體外碎石，時(shí)間間隔至少1周以上。

1.3.2 URL治療 硬膜外麻醉，患者取截石位，在壓力水泵連續(xù)注水情況下，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入8F/9.8F輸尿管硬鏡或軟鏡，鏡下找到結(jié)石，置入365μm鈥激光光纖，設(shè)置激光功率頻率8～10Hz，能量1.2J。用鈥激光將結(jié)石逐步擊碎至細(xì)小碎塊，擊碎后仍較大且易活動的結(jié)石可用取石鉗夾出。常規(guī)留置雙J管，1個(gè)月后膀胱鏡下拔除。

1.3.3 PCNL治療 硬膜外或全身麻醉，超聲定位，18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，逐步擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，置入3.5mm腎鏡，找到結(jié)石。采用瑞士EMS碎石清石系統(tǒng)在負(fù)壓吸引下使用150W超聲或85～100mJ氣壓彈道碎石。常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后2～5d拔除造瘺管，1個(gè)月后膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4 隨訪 出院后由飛行場站航醫(yī)每周隨訪，記錄患者癥狀及排石情況。拔除雙J管3個(gè)月后返院復(fù)查，評估治療結(jié)果。檢查項(xiàng)目主要包括超聲、腹部平片或CT。結(jié)石完全清除為治療成功，飛行鑒定合格。仍有結(jié)石殘留為治療失敗，飛行暫不合格，繼續(xù)地面觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料收集和數(shù)據(jù)庫建立由空軍總醫(yī)院的2名醫(yī)師進(jìn)行。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件分析處理，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共115例曾罹患泌尿系結(jié)石的飛行人員納入隨訪，年齡36.1±9.1歲。所有患者經(jīng)腹部超聲、腹部平片和(或)腹部CT檢查明確診斷。ESWL組中腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石56例，輸尿管中段結(jié)石18例，輸尿管下段結(jié)石9例。微創(chuàng)腔鏡組中腎結(jié)石患者2例，輸尿管上段結(jié)石7例，輸尿管中段結(jié)石15例，輸尿管下段結(jié)石8例。微創(chuàng)腔鏡組結(jié)石直徑為0.78±0.25cm，ESWL組為0.68±0.22cm，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.526)。患者飛行合格率在ESWL組為68.7%(57/83)，微創(chuàng)腔鏡組為81.3%(26/32)，其中PCNL 100.0%(2/2)，URL 80.0%(24/30)。微創(chuàng)腔鏡組術(shù)后飛行合格率高于ESWL組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.346，P=0.002)。

ESWL組中腎臟及輸尿管上段、中段和下段經(jīng)碎石后飛行合格率分別為64.3%(36/56)、88.9%(16/18)、33.3%(3/9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.987，P=0.023)，其中，以輸尿管下段結(jié)石體外碎石后飛行合格率為最低。URL治療后輸尿管上段、中段和下段結(jié)石的飛行人員患者飛行合格率分別為71.4%(5/7)，86.7%(13/15)，87.5%(7/8)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.929，P=0.174)，其中輸尿管上段結(jié)石碎石后飛行合格率偏低。2例碎石失敗的病例均為使用輸尿管硬鏡碎石時(shí)結(jié)石反流至腎盂，另有3例使用輸尿管軟鏡將腎盂內(nèi)結(jié)石成功擊碎。3例輸尿管中下段結(jié)石輸尿管鏡碎石失敗患者中2例由于輸尿管末端狹窄進(jìn)鏡困難，留置雙J管，后期結(jié)合ESWL治療。1例因結(jié)石炎性息肉包裹腔鏡難以處理，后期行開放手術(shù)治療。

3 討 論

尿石癥是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，多為上尿路結(jié)石。隨著腔鏡技術(shù)與體外沖擊波碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，絕大多數(shù)飛行人員上尿路結(jié)石也已采用無創(chuàng)或微創(chuàng)治療方法，主要包括ESWL、URL和PCNL[4]。

飛行人員由于職業(yè)特殊性，其上尿路結(jié)石的發(fā)生和治療有以下特點(diǎn)：由于每年均接受嚴(yán)格的體檢，飛行人員泌尿系結(jié)石多發(fā)現(xiàn)較早，結(jié)石平均直徑較小。本研究兩組患者結(jié)石平均直徑＜0.8cm。超過一半的飛行人員結(jié)石由體檢發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腎絞痛的概率較一般人群低。從結(jié)石發(fā)生部位來看，50%以上飛行人員結(jié)石發(fā)現(xiàn)時(shí)都位于腎臟及輸尿管上段。由于飛行需要，飛行人員泌尿系結(jié)石應(yīng)盡量采用無創(chuàng)或微創(chuàng)手段，避免采用開放手術(shù)。即便采用開放手術(shù)，許多腎臟小結(jié)石往往也難以取出。因此，在微創(chuàng)腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用之前，許多飛行人員因泌尿系結(jié)石停飛[5]。為保證飛行安全，上尿路結(jié)石必須完全排出，飛行人員才能重返飛行崗位。因此飛行人員結(jié)石患者的平均住院天數(shù)和觀察時(shí)間較普通患者長。

以往對飛行人員上尿路結(jié)石主要采用ESWL+排石藥物治療。該種方式排石失敗的概率較高，以腎臟下盞結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石為著。碎石成功與否主要受結(jié)石位置和硬度的影響。Simon等[6]報(bào)告使用ESWL治療＜15mm的結(jié)石，腰部輸尿管結(jié)石碎石成功率為87%，髂骨部位為65%，盆腔部位為84%。本研究顯示，飛行人員體外碎石后飛行合格率為68.7%。因高空飛行中如腎絞痛發(fā)作將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，飛行人員需待尿路結(jié)石完全排出后才能重返飛行崗位。因此早期排石治療失敗的患者，只能長期行地面觀察，有飛行人員因此而停飛。近年來我們逐漸將微創(chuàng)腔鏡手術(shù)應(yīng)用于飛行員上尿路結(jié)石的治療，提高了治療成功率。本組接受微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療的飛行人員，均為已接受不超過3次ESWL治療但排石失敗，從而采用微創(chuàng)腔鏡治療。經(jīng)手術(shù)治療后，將其臨床資料與以往僅接受ESWL的患者進(jìn)行對比，術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查時(shí)排石成功率和飛行合格率顯著高于后者。

雖然對＞10mm的輸尿管結(jié)石，URL可取得更好的碎石效果[7-8]，但對不同位置的結(jié)石，URL的療效也有一定差異。輸尿管上段結(jié)石較中下段結(jié)石的清除率低，主要原因是不能有效地將結(jié)石擊碎以及結(jié)石容易返回腎臟，往往需結(jié)合ESWL治療提高效果[9]。本組行URL的患者中，雖然上段輸尿管結(jié)石治療成功率與中、下段結(jié)石治療成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但確有2例患者結(jié)石漂移至腎臟集合系統(tǒng)，后期需結(jié)合ESWL治療。輸尿管軟鏡可以解決結(jié)石退回腎盂后碎石失敗的問題，但其易損壞且需要維修保養(yǎng)的頻率高也是不可忽視的問題。而對于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)道URL成功率為90%～96%[10-11]。此外，URL受輸尿管管徑影響較大，本組2例患者因輸尿管遠(yuǎn)端相對狹窄，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，先行雙J管置入術(shù)，后期結(jié)合ESWL治療。

本組2例飛行人員腎結(jié)石采用PCNL治療，成功取石。但PCNL需建立皮腎通道，圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)相對高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。隨著輸尿管軟鏡的普及，對于ESWL治療失敗的腎臟小結(jié)石，可首選輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，對飛行人員上尿路結(jié)石，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療較ESWL更為有效，可幫助飛行人員重返飛行崗位。對反復(fù)ESWL治療失敗患者，采用微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療可取得滿意療效。

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