肝細(xì)胞癌的射頻消融治療：外科醫(yī)生的觀點(diǎn)

黃志強(qiáng)

肝癌治療在近年來取得了明顯進(jìn)步，表現(xiàn)為多種治療方法的介入，手術(shù)并發(fā)癥和病死率降低等，但目前手術(shù)切除仍然是肝癌治療的主要手段。然而，適于手術(shù)切除的病例仍屬少數(shù)。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)技術(shù)，用于不能手術(shù)或等待肝臟移植病例的局部治療，因其療效良好，且能用于第一線治療，迅速得到推廣。

我國(guó)的肝臟外科是和肝癌的治療同步發(fā)展起來的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)手術(shù)切除是治療肝癌的唯一選擇，但同時(shí)肝切除是一種復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥多、病死率高，能獲得長(zhǎng)期治愈的患者微乎其微。我國(guó)肝癌患者人數(shù)眾多，且高達(dá)80%～90%是發(fā)生在慢性肝病肝硬化基礎(chǔ)上的，所以很多患者在臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，無法施行手術(shù)切除，同時(shí)手術(shù)切除的死亡率亦過高，達(dá)到30%。20世紀(jì)50～60年代國(guó)內(nèi)即已明確肝癌的治療效果并不與肝切除的范圍成比例，對(duì)伴有肝硬化的患者，肝切除不宜超過50%。就世界范圍而言，直至20世紀(jì)90年代，肝切除手術(shù)的死亡率仍停留在10%左右。因而對(duì)不能切除的肝癌，各種局部治療方法逐漸出現(xiàn)，其中最值得注意的就是射頻消融治療。

1992年Rossi等首次報(bào)道了經(jīng)皮射頻消融治療技術(shù)，因其安全、有效和可重復(fù)，迅速得到了認(rèn)可和發(fā)展，甚至還作為小肝癌的一線治療手段應(yīng)用到可以手術(shù)切除的小肝癌的治療上。與其他局部治療方法相比較，射頻消融治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如更完全的腫瘤壞死和更低的局部復(fù)發(fā)率等，尤其是對(duì)3cm以下的HCC，射頻消融還可能獲得與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果。因此，在許多情況下，面對(duì)肝腫瘤患者，外科醫(yī)生如何選擇最佳的治療手段已成為成功的關(guān)鍵。

肝癌的外科治療目前已有很大進(jìn)步。上海中山醫(yī)院肝癌研究所近20年來對(duì)7566例肝癌進(jìn)行治療，其3、5、10年生存率達(dá)到了56.29%、41.76%、26.70%，無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到了63.92%、56.12%、42.97%，圍術(shù)期死亡率為1.54%[1]。巨大型肝癌手術(shù)切除亦獲得較好療效，例如解放軍總醫(yī)院對(duì)127例10cm以上巨大型肝癌行手術(shù)切除，其1、3、5年生存率分別為59.2%、42.1%和27.9%[2-3]。至于射頻消融的治療效果，西南醫(yī)院1999－2009年間對(duì)776例HCC行射頻消融治療，其1、2、3、5年生存率分別為76.8%、61.4%、43.5%、30.7%，對(duì)單發(fā)直徑＜3cm者則分別為82.7%、68.9%、62.6%、51.8%。文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融治療肝惡性腫瘤的1、2、3、4、5年總體生存率分別為81%～96%、64%～77%、46%～54%、37%～52%和18%～36%[4]?？傊?，大量文獻(xiàn)均提示，用于治療直徑3cm以下的HCC時(shí)，射頻消融可獲得接近手術(shù)切除的遠(yuǎn)期效果，而且由于其安全性、微創(chuàng)性、美觀性和可重復(fù)性，更容易為患者所接受。目前射頻消融已不僅用于不能手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的HCC患者，還更廣泛地應(yīng)用于能夠手術(shù)或等待肝移植患者的一線治療，施行手術(shù)切除的患者反而逐漸減少。

當(dāng)然，射頻消融治療亦有限制，例如腫瘤體積的影響。直徑在2cm以內(nèi)的腫瘤，1次射頻可以達(dá)到完全覆蓋，獲得最好效果，但如果肝腫瘤直徑＞2cm，則效果欠理想。又如在特殊部位如肝表面、膈頂、大血管旁、大膽管旁、尾狀葉、膽囊旁等位置的腫瘤，也會(huì)影響治療的實(shí)施和效果。肝臟是一個(gè)血管密集的器官，血流對(duì)熱量的沉降作用是導(dǎo)致消融不完全和治療后癌復(fù)發(fā)的最常見原因。近年來出現(xiàn)的小肝癌射頻消融治療與常規(guī)手術(shù)切除后的遠(yuǎn)期效果對(duì)比研究，幾乎一致提示雖然總生存率可能接近，但射頻消融治療有著更高的后期腫瘤復(fù)發(fā)率。日本長(zhǎng)崎大學(xué)醫(yī)院的Nanashima等[5]于2010年報(bào)道對(duì)直徑＜3cm或＜3個(gè)結(jié)節(jié)的小肝癌施行肝切除144例，熱消融56例，結(jié)果顯示，肝切除的1、3、5、8年生存率分別為72%、47%、33%、15%，復(fù)發(fā)率62.5%，熱消融則分別為72%、48%、18%、0%，復(fù)發(fā)率51.8%，即單個(gè)結(jié)節(jié)的治療，切除與消融效果相當(dāng)，而有2～3個(gè)病灶的小肝癌宜首選肝切除治療。國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)院的Huang等[6]于2010年將230例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者隨機(jī)分為射頻消融組和手術(shù)切除組，結(jié)果5年總生存率射頻消融組為54.78%，手術(shù)切除組為75.65%，無復(fù)發(fā)生存率射頻消融組為28.69%，手術(shù)切除組為51.30%，5年總復(fù)發(fā)率射頻消融組為63.48%，手術(shù)切除組為41.74%(P=0.0248)，結(jié)論是對(duì)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC，手術(shù)切除可提供更高的生存率和更低的復(fù)發(fā)率。一篇針對(duì)2000－2003年日本的全國(guó)性調(diào)查顯示，＜2cm單個(gè)結(jié)節(jié)切除1235例，消融1315例，中位隨訪期37個(gè)月，行切除和消融患者的1年和2年無瘤生存比例分別為91%、87%和46%、25%[7]，雖然觀察時(shí)間尚短，但外科醫(yī)生的觀點(diǎn)是趨向于手術(shù)切除。為何會(huì)出現(xiàn)這種狀況？對(duì)等候肝移植患者施行消融治療后移除肝臟的病理學(xué)研究顯示，在30例移除肝臟中，53.3%為消融不完全，在大的和中等大的血管周圍有一層尚存活的肝組織，血管壁完整，在冷灌注的膽管周圍亦有同樣改變。影響消融的主要危險(xiǎn)因素是門靜脈支或腫瘤旁有直徑＞3mm的血管，會(huì)導(dǎo)致消融不完全[8]。這是當(dāng)前常規(guī)介入消融治療的共同特點(diǎn)，而對(duì)于多個(gè)結(jié)節(jié)的HCC，現(xiàn)行的肝段和亞肝段切除能夠消除更多的癌旁結(jié)節(jié)而致較低的復(fù)發(fā)率。

消融不完全、復(fù)發(fā)率高、3cm限制、重復(fù)消融、特殊部位困難可能是射頻消融作為局部治療方法的固有缺陷，若要突破此瓶頸，則必須超出局部治療的限度。但如果從觀念上改變，也可能帶來不一樣的效果。例如，不僅僅將射頻消融作為一種局部治療技術(shù)，而是作為外科醫(yī)生手中的另一把手術(shù)刀，因?yàn)橥饪剖中g(shù)刀并沒有固定不變的形狀，只是必須遵循外科治療的理念，以求達(dá)到外科手術(shù)治療所謀求的效果。姜?jiǎng)P[9]等就此提出了新的觀念和系統(tǒng)設(shè)想，并進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，使這一問題得到了進(jìn)一步闡明。

首先，按照外科治療原則，徹底的外科消融治療必須一次完成。以往的消融在開放手術(shù)時(shí)施行，而現(xiàn)在則常規(guī)在腹腔鏡輔助下施行，因?yàn)樵谌砺樽硐拢颊呖梢阅褪芨叩臒嵯趶?qiáng)度和更長(zhǎng)的消融時(shí)間，以確保能按術(shù)前的設(shè)想完成治療計(jì)劃。而且在腹腔鏡下可以即時(shí)處理可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等，同時(shí)可避免毗鄰臟器的損傷，以最大可能地降低創(chuàng)傷程度，增加手術(shù)安全性，這是微創(chuàng)治療的原則。

其次，提出利用熱傳導(dǎo)效應(yīng)(heat conduction effect，HCE)提高腫瘤邊緣的組織溫度，克服熱沉降效應(yīng)(heat-sink effect，HSE)的不利影響，以此達(dá)到對(duì)毗鄰大血管處腫瘤的完全消融，并對(duì)主要膽管進(jìn)行最大可能的保護(hù)。

第三，針對(duì)熱消融過程中熱量隨較粗的血管內(nèi)血流流失的現(xiàn)象，提出稱之為熱河流效應(yīng)(river-flow effect，RFE)或熱灌溉效應(yīng)(heat-irrigate effect，HIE)的觀點(diǎn)。結(jié)合門靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)，提出河流效應(yīng)會(huì)使熱量傳播至荷瘤區(qū)域的正常肝組織，使肝段或亞肝段的組織細(xì)胞變性、凋亡、萎縮，從而擴(kuò)大熱消融的毀損范圍，并可能降低射頻消融治療后的復(fù)發(fā)率。當(dāng)然，為追求對(duì)較大肝癌的一次性完全消融，局部的高溫與持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)又會(huì)使這種過多的熱沉降流失熱量對(duì)區(qū)域性正常肝細(xì)胞功能造成嚴(yán)重影響，即河流效應(yīng)的負(fù)面作用，尚有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)與臨床研究加以改善。

目前，該課題組在微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)輔助下選擇最適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針途徑，已達(dá)到對(duì)特殊部位如尾狀葉、膽囊旁等腫瘤的一次性完全消融處理[10-11]。預(yù)計(jì)肝臟外科與消融技術(shù)的結(jié)合，有可能進(jìn)一步提高HCC微創(chuàng)治療的效果。

當(dāng)前隨著術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估在臨床的廣泛應(yīng)用，以及隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT的普遍使用，對(duì)發(fā)生在特殊部位的HCC術(shù)前可進(jìn)行肝內(nèi)結(jié)構(gòu)影像的三維立體重建，再加上術(shù)中螺旋CT與腔鏡超聲的聯(lián)合定位及監(jiān)測(cè)，使術(shù)中精準(zhǔn)定位和射頻電極的精準(zhǔn)置放成為可能，因而能獲得最有效的消融治療效果。

總之，將微創(chuàng)外科和外科消融兩種理念結(jié)合，有可能促使HCC的治療得到進(jìn)一步的提高和發(fā)展。另外，需要特別關(guān)注的是肝內(nèi)膽管癌的問題，此類型的腫瘤在全球范圍內(nèi)有發(fā)病率增加的傾向，但其治療效果較HCC更為嚴(yán)峻，轉(zhuǎn)移發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較高。對(duì)于此類患者，射頻消融的作用如何，是指征或是禁忌，仍有待確定。

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