劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂一例及文獻復(fù)習

朱志堅，張 艷

1 病例資料

男，60歲。主因右側(cè)胸部疼痛伴胸悶、發(fā)憋6 h入院?；颊哂? h前擬行結(jié)腸鏡檢查口服甘露醇后出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼之出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，不敢用力呼吸，伴發(fā)憋、氣短，急診以胸腔積液、氣胸、自發(fā)性食管破裂收入院?；颊咦园l(fā)病以來精神差，未進食水，大小便正常。既往體健，無外傷史。查體:體溫 37.2℃，脈搏 84/min，呼吸22/min，血壓100/70 mmHg，意識清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺，頸部對稱，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，右側(cè)呼吸動度及觸覺語顫明顯減弱，左肺叩清音，右下肺叩濁音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減弱，可聞及散在痰鳴音。心臟檢查未見異常。腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及。醫(yī)技檢查:胸腹部CT掃描示:右側(cè)液氣胸，雙肺斑片狀及索條樣高密度影，左側(cè)少量胸腔積液，縱隔氣腫，后縱隔5.0 cm×3.1 cm高密度影伴食管管壁增厚，胃腔擴大，肝臟體積較小，脾大;血常規(guī)示:白細胞(WBC)10.20 ×109/L，血紅蛋白(HGB)168 g/L。入院后在局麻下行右胸腔閉式引流術(shù)，引流出約1200 ml血性液體，更換引流管，見有氣體逸出。給予亞甲藍注射液口服，見有藍色液體自引流管內(nèi)引出，食管破裂診斷明確。給予胃腸減壓，并于入院第3天在胃鏡引導(dǎo)下放置十二指腸空腸營養(yǎng)管，給予鼻飼營養(yǎng)并予以抗炎、補液及對癥保守治療，此后患者間斷發(fā)熱，胸腔閉式引流出膿性液體，復(fù)查胸部CT掃描示:右肺中、下葉斑片狀高密度影，考慮為炎癥，右側(cè)胸腔積液，右肺下葉斑片狀實變伴空洞形成，肺膿腫不除外，胃管留置術(shù)后。遂于入院后18 d在局麻下行右側(cè)胸腔去肋閉式引流術(shù)，術(shù)中探查見:壁層胸膜明顯增厚，切開后吸出約200 ml膿液，肺表面可見增厚的纖維板附著，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。于術(shù)后10 d復(fù)查胸部CT掃描示:右肺下葉滲出及索條病變，考慮為炎癥，右側(cè)胸腔積液閉式引流術(shù)后改變，食道中段管腔欠規(guī)則。建議治療后復(fù)查，囑患者進少量清水，無不適反應(yīng)，于術(shù)后13 d給予全流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定，術(shù)后15 d出院。出院1個月后電話隨訪患者自訴無特殊不適未到醫(yī)院復(fù)查。

2 討論

自發(fā)性食管破裂于1924年由Boerhaave首次報道，又稱Boerhaave綜合征，由于多發(fā)生在嘔吐后，也稱嘔吐后食管破裂，是一種較少見的疾?。?］，是指非外傷引起的食管壁全層破裂［2］，暴飲、暴食或大量飲酒后的劇烈嘔吐是致病的最主要病因［3］，也有個案報道由妊娠嘔吐引起和有機磷農(nóng)藥中毒引起嘔吐造成自發(fā)性食管破裂［4］，甚至有發(fā)生于舉重、癲癇發(fā)作、用力吞咽、咳嗽、排便以及大笑之后［5］。本例平素體健，無外傷史，發(fā)病主要誘因為擬行結(jié)腸鏡腸道準備喝甘露醇后劇烈嘔吐。嘔吐可能引起自發(fā)性食管破裂的機制是:嘔吐引起腹內(nèi)壓突然升高，迫使胃內(nèi)壓增高，食管內(nèi)高壓與胸內(nèi)負壓突然增大，產(chǎn)生更大的壓力梯度，造成食管破裂。其特有的病理改變?yōu)槭彻苋珜涌v形破裂，以下段食管多見。破口長度多在4～7 cm，可在食管的左側(cè)或右側(cè)壁，黏膜層破裂長度可大于肌層，因化學性、細菌性縱隔炎或胸膜炎病情很快惡化，可在發(fā)病后12～24 h死亡［6］，病死率為 10% ～50%［7］。文獻報道，該病發(fā)病距有效治療時間為24、24～48、72、96 h以上時，病死率分別為 25%、65%、89%、100%［8］。因此，及時診斷和有效治療是降低病死率的關(guān)鍵。自發(fā)性食管破裂發(fā)病初期易與潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死、膽系感染及胸膜炎相混淆，鑒別有一定困難，因此，治療的關(guān)鍵是早期確診。國外文獻報道，本病非手術(shù)治療、內(nèi)鏡和手術(shù)治療的生存率分別為75%、100%和81%。內(nèi)鏡治療的指征為48 h內(nèi)破裂口并無膿胸形成［9］。通過本例診治過程，筆者認為以下方面有助于早期診斷:①任何原因的劇烈嘔吐后，特別是暴飲暴食、大量飲酒引起，突然出現(xiàn)胸部或上腹部劇烈疼痛者;②發(fā)現(xiàn)頸胸部皮下氣腫、液氣胸或急腹癥者;③胸部X線片可見縱隔氣腫或液氣胸者;④胸腔穿刺抽出咖啡樣液體或食物殘渣者;⑤食管碘劑造影、口服亞甲藍和胃鏡檢查［10］。

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［8］顧澤苗，張曉忠.非早期自發(fā)性食管破裂11例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(5):941.

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［10］Griffin S M，Lamb P J，Shenfine J，et al.Spontaneous rapture of the oesophagus［J］.Br J Stag，2008，95(9):1115-1120.