經(jīng)后路椎間盤鏡下置入腰椎間融合器治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

陳長青，陳 蕊，倫保國，賈玉俊，陳瑞琦

經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥以創(chuàng)傷小、療效好、功能恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍會發(fā)生一些并發(fā)癥，因此，某些學(xué)者開始在此基礎(chǔ)上行微創(chuàng)椎間融合及椎弓根內(nèi)固定術(shù)，但是許多年輕患者難以接受二次內(nèi)固定取出術(shù)［1-4］。鏡下放置椎間融合器的路徑有前路及后路，后路有微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(mini-TLIF)及微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合術(shù)(mini-PLIF)，大多需要借助專用擴(kuò)張通道，如METRx-tube。椎間融合器多為進(jìn)口、專用，且費(fèi)用較貴，如B-twin椎間融合器［5-9］。2008年3月—2011年6月應(yīng)用經(jīng)后路椎間盤鏡下完成腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后置入普通椎間融合器Cage(威高骨科材料有限公司)治療腰椎間盤突出癥32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例均表現(xiàn)為單側(cè)肢體神經(jīng)根受壓癥狀及體征，術(shù)后及各時(shí)期隨訪復(fù)查X線片排除椎弓根釘內(nèi)固定者。男24例，女8例;年齡17～30歲18例，31～40歲9例，41～50歲4例，56歲1 例;L3～4節(jié)段 1 例，L4～5節(jié)段 19 例，L5S1節(jié)段 12例;病程1～3年。全部為單節(jié)段突出，單純椎間盤突出19例，合并有單節(jié)段椎管狹窄8例，有突出伴骨化的5例;中央型突出8例，其中伴骨化2例;偏一側(cè)型24例，伴骨化型3例，其中髓核游離型9例。隨訪1～2年(1年期)19例，2～3年(2年期)6例，3～4年(3年期)4例，＞4年以上(4年期)3例。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下，取俯臥位，胸腹部墊高，采用美國樞法模公司后路顯微椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(METRx)，常規(guī)行腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)［10-11］，于神經(jīng)根受壓有肢體癥狀、體征側(cè)進(jìn)入，髓核清除干凈，神經(jīng)根受壓解除后，用Cage專用刮勺等器械清除殘留髓核組織及相鄰的軟骨板，保留骨板，加壓沖洗該間隙的殘留物，用髓核鉗將殘留物取干凈，用試模測試大小，選擇合適的Cage并將其填充碎骨粒，將剩余部分碎骨粒用髓核鉗夾起將其置入該椎體間隙，留下置入Cage的空間，將選擇植骨的Cage置入，C型臂X線透視滿意后，沖洗術(shù)野，檢查出血情況，充分止血后，關(guān)閉切口［12-13］。手術(shù)過程中僅用專用器械。術(shù)后臥床1周，1周后帶腰圍下地行走，但仍以臥床為主，3個(gè)月后可恢復(fù)正常生活。

1.3 評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評價(jià)方法:①以隨訪復(fù)查1年以上各時(shí)期的X線片與術(shù)前X線片比較，觀察其椎間隙的變化情況。②檢查雙下肢神經(jīng)根受壓的癥狀、體征與術(shù)前比較有無加重。③部分患者經(jīng)CT或MRI檢查觀察有無椎間盤突出復(fù)發(fā)及繼發(fā)椎管狹窄。④經(jīng)X線片觀察目標(biāo)椎間隙有無新骨形成。⑤以隨訪時(shí)間1、2、3、4 年期分別觀察。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①以隨訪1年以上各時(shí)期的X線片與術(shù)前X線片比較，目標(biāo)椎間隙縮小1 mm以上為椎間隙變窄。②在Cage周圍出現(xiàn)骨吸收帶，目標(biāo)椎間隙進(jìn)行性變窄＞3 mm為Cage下沉。③Cage前、后移位＞1 mm為Cage移位。④雙下肢神經(jīng)根受壓的癥狀、體征較術(shù)前加重，經(jīng)X線、CT、MRI確定為椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎體滑脫、椎管狹窄。⑤以X線片確定目標(biāo)椎間隙融合情況，側(cè)位片示椎間隙前部兩椎體間前后徑＞5 mm連續(xù)性良好的新骨形成，為椎間融合［14］。

2 結(jié)果

本組隨訪1年期椎間隙均無變窄，Cage無移動，椎體無滑脫;2年期椎間隙輕度變窄2例，Cage無移位及下沉;3年期椎間隙輕度變窄1例，Cage無移位及下沉;4年期椎間隙變窄1例，Cage輕度下沉，但無移位。在隨訪2年以上的病例中，可以看到椎間隙中有新骨形成，但未看到明顯的椎間隙融合。全部病例隨訪期間均未出現(xiàn)椎管狹窄、椎體滑脫、椎間盤突出復(fù)發(fā)及神經(jīng)根刺激癥狀，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。

3 討論

METRx治療腰椎間盤突出癥是一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方法，由于其具有損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期功能損失少等諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛開展［15-17］。筆者體會選擇該手術(shù)方法的條件為:腰椎無明顯退行性改變，能夠耐受手術(shù);患有單純腰椎間盤突出癥，神經(jīng)根受壓癥狀、體征明顯，定位診斷準(zhǔn)確，且為一個(gè)間隙，必須手術(shù)治療的;突出部位一般為L4～5、L5S1節(jié)段;椎體間隙無明顯狹窄;術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線、腰椎CT掃描、腰椎MRI檢查，以明確定位診斷。

隨著病例數(shù)的增多，隨訪時(shí)間的延長，該術(shù)式的一些并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，如椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎管狹窄、椎體失穩(wěn)等，究其原因還是由于椎間隙變窄而引起，因此有效預(yù)防椎間隙變窄就成了解決問題的關(guān)鍵。椎間隙變窄是由于椎體間髓核摘除后，支撐上位椎體的能力降低，使其逐漸下沉而變窄，椎體下沉后，其間的正常小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，椎間韌帶松弛，椎體失穩(wěn)、滑脫，繼而出現(xiàn)周圍韌帶增生，導(dǎo)致椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄甚至椎間盤突出復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀［18］。

METRx治療腰椎間盤突出癥由鏡下通過通道管置入椎間融合器，由于其諸多因素限制，給操作帶來一定難度，使其難以開展，如通道管小，融合器不能通過;鏡下視野小，易損傷神經(jīng)根及硬膜囊等。

筆者采用METRx完成腰椎間盤突出髓核摘除后置入普通椎間融合器Cage治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)過臨床觀察，在不增加設(shè)備，不改變操作方法的情況下，此方法完全可行。該方法未改變鏡下、微創(chuàng)的原則，軟組織、骨組織損傷少，椎體的穩(wěn)定性未改變，在完成髓核摘除術(shù)后，繼續(xù)用置入Cage的器械清除殘余髓核組織，按規(guī)范操作置入Cage。術(shù)中注意事項(xiàng):①要保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根，操作前要先看清神經(jīng)根的位置，才能有效避免損傷。②探查椎間盤纖維環(huán)前部有無破裂及薄弱部位，如果有應(yīng)格外小心，以免誤操作進(jìn)入椎間隙前方損傷重要組織。③Cage器械上有30和40 mm的刻度線，操作時(shí)此線一定要在視野內(nèi)，因鏡下操作深度感與直視下操作深度感完全不同，以免過深損傷椎間盤纖維環(huán)前部。④清除椎間隙內(nèi)相鄰椎體的軟骨面，保留骨板，以免置入Cage后，遠(yuǎn)期發(fā)生下沉。⑤置入Cage前，用髓核鉗于椎間隙內(nèi)置入碎骨粒，再置入帶骨粒Cage。⑥因椎板咬除少，自體骨量少，術(shù)中要用1個(gè)包裝異體骨與自體骨混合后置入。⑦術(shù)中要用C型臂X線機(jī)觀察2次，第1次觀察試模位置是否合適，大小是否滿意;第2次觀察置入Cage位置是否滿意，不滿意可調(diào)整至滿意。

本組中僅1例于術(shù)后4年時(shí)出現(xiàn)Cage輕度下沉，為49歲女性，伴有內(nèi)分泌失調(diào)、骨質(zhì)疏松等。所有患者未出現(xiàn)Cage移位、椎間盤突出復(fù)發(fā)等。分析其原因:①病例中以年輕患者為主，40歲以下27例(占84%)，骨質(zhì)強(qiáng)度大，不易出現(xiàn)下沉。②手術(shù)損傷小，椎體穩(wěn)定性好，與mini-TLIF相比，未破壞一側(cè)的上下關(guān)節(jié)突，僅于患側(cè)的椎板間咬除部分黃韌帶及上位椎體的下1/2～1/3椎板，不需行椎弓根內(nèi)固定術(shù)［19］。③椎體間置入Cage需要徹底清除殘留髓核組織，置入Cage后可有效支撐椎體，減少椎體下沉，從而避免了復(fù)發(fā)的可能。④早期椎體穩(wěn)定性好，晚期椎間融合更加穩(wěn)定，避免了椎體下沉，有效減少了椎體滑脫、椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等并發(fā)癥。

本報(bào)道僅作為一種手術(shù)方法介紹給同道，以供借鑒。由于病例少、隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果難以肯定，有待長期的臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行驗(yàn)證［13］。

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