經(jīng)括約肌間溝內(nèi)口結(jié)扎外口拖線術(shù)治療單純性肛瘺

金 煒,王 芳,王振宜,孫建華,韓昌鵬 ,吳 闖,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

經(jīng)括約肌間溝內(nèi)口結(jié)扎外口拖線術(shù)治療單純性肛瘺

金 煒,王 芳,王振宜,孫建華,韓昌鵬 ,吳 闖,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

目的 采用經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間溝內(nèi)口段瘺管結(jié)扎，外口段瘺管手捻內(nèi)裹黃升藥線拖線引流結(jié)合墊棉法治療單純性肛瘺，探索其有效性及安全性，明確該新術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 采取靜脈麻醉或局部麻醉，取側(cè)臥位；探針從外口深入，從內(nèi)口穿出；電刀沿內(nèi)外括約肌間溝做一長約2～3 cm的切口；鈍性分離括約肌間痿管；縫扎肌間瘺管內(nèi)口側(cè)；探針為引導(dǎo)將手捻內(nèi)裹黃升藥線拖入瘺管，一頭自外口處探頭，一頭自括約肌間溝切口處探出；保持引流通暢。結(jié)果 1例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)2次行肛瘺切除術(shù)后治愈。結(jié)論 經(jīng)括約肌間溝內(nèi)口結(jié)扎外口拖線術(shù)治療單純性肛瘺具有操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其在保護(hù)括約肌功能上具有明顯優(yōu)勢。

括約肌間溝；內(nèi)裹藥線；拖線；墊棉法；單純性肛瘺

肛瘺發(fā)病率較高，國內(nèi)發(fā)病率約占肛腸病的1.7%～3.6%[1]，是肛管直腸的感染性管道疾病。長期不愈可使瘺管趨于復(fù)雜。治療單純性肛瘺的最常采用的是肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)及肛瘺外切內(nèi)掛術(shù)[2],而這些傳統(tǒng)術(shù)式往往術(shù)后并發(fā)癥多，甚至影響肛門括約肌功能。目前肛瘺的診治目標(biāo)[3]是盡可能的減少括約肌損傷，消除肛瘺內(nèi)口和任何相通的上皮化瘺管。經(jīng)括約肌間溝內(nèi)口結(jié)扎外口拖線術(shù)能夠在保留括約肌的情況下治療肛瘺，符合現(xiàn)代肛瘺治療理念,我院從2012年6月—2013年3月采用此術(shù)式共治療單純性肛瘺13例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男12例，女1例，年齡最小23歲，最大59歲，中位年齡37.2歲；病程4個(gè)月～10年,中位病程時(shí)間為24個(gè)月。入選患者均為瘺管穩(wěn)定超過3個(gè)月且瘺管長度不小于3 cm者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華外科學(xué)會(huì)結(jié)直腸學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南(2006)》[4]中單純性肛瘺的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，作為診斷依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)單純性肛瘺西醫(yī)診斷符合《肛瘺臨床診治指南(2006)》[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～65歲，性別不限；3)無手術(shù)禁忌證；4)瘺管處于穩(wěn)定期，有一定長度(≥3 cm)，且近3個(gè)月內(nèi)未接受過任何?？苾x器、手術(shù)治療；5)自愿加入本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有急性傳染病、糖尿病、高血壓(術(shù)前血壓不宜超過160/90 mmHg)、心臟病、心功能不全、嚴(yán)重貧血者；2)造血、凝血機(jī)能障礙者；3)經(jīng)期、妊娠期婦女；4)伴有特異性感染(如結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等)或合并其他重癥疾患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)依從性差，觀察中提前出院、自行退出以及失訪者；2)觀察期間發(fā)生與治療有關(guān)的嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥或其他特殊疾病者；3)因資料不全等而影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

術(shù)前檢查主要完成三大常規(guī)、肝腎功能、血凝，消化道腫瘤指標(biāo)及肛瘺B超等基本檢查項(xiàng)目以了解瘺管的大致分布范圍，瘺管走形情況與肛門括約肌的關(guān)系等。術(shù)前準(zhǔn)備注意手術(shù)前夜予禁食水，術(shù)晨予長頸開塞露110 mL×1支(上海迪隆醫(yī)療衛(wèi)生用品廠，國藥準(zhǔn)字H31022752)灌腸清洗腸道，并預(yù)防性使用頭孢西丁鈉2.0 g靜脈注射及0.5%甲硝唑氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注預(yù)防感染。手術(shù)中：1)麻醉與染色時(shí)采取靜脈麻醉或局部麻醉，取側(cè)臥位，消毒擴(kuò)肛后，從外口注入亞甲藍(lán)雙氧水混合液染色，使得相通的瘺管著色標(biāo)記，并確認(rèn)內(nèi)口的位置；2)處理瘺管時(shí)用探針從外口探入，從內(nèi)口穿出；3)用電刀沿內(nèi)外括約肌間溝做一長約2～3 cm的切口，然后沿括約肌間溝方向分離內(nèi)外括約肌直至瘺管；4)鈍性分離括約肌間瘺管，用止血鉗勾起瘺管并游離肌間瘺管；5)用兩把止血鉗分別鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)，靠近內(nèi)口側(cè)切斷肌間瘺管并縫扎肌間瘺管內(nèi)口側(cè)；6)以瘺管外口為中心作一直徑為1 cm的圓形切口切除瘺管外口周圍組織，以探針為引導(dǎo)將手捻內(nèi)裹黃升藥線拖入瘺管，藥線一頭自外口處探出，一頭自括約肌間溝切口處探出，兩頭打結(jié)呈環(huán)形;7)用帶針2#VICRYL○RPlus縫合可吸收線間斷縫合括約肌間切口，保持引流通暢，藥線可順利抽動(dòng)，術(shù)畢。術(shù)后處理，常規(guī)使用抗生素(頭孢西丁鈉+甲硝唑聯(lián)合用藥)3 d，術(shù)后次日開始每日早晚換藥各1次,換藥前中藥3#外洗方(梔子、半枝蓮、乳香、沒藥)坐浴熏洗20 min，換藥時(shí)常規(guī)清創(chuàng)，抽動(dòng)藥線清除膿腐組織，百多邦外局部外用預(yù)防感染，1周后拆除藥線,采取局部墊棉壓迫，囑患者每日端坐2～3 h促進(jìn)局部組織的黏連。

3 臨床療效與結(jié)果

3.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的有關(guān)內(nèi)容評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月時(shí)的臨床療效。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。疾病復(fù)發(fā)的判斷：術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察疾病復(fù)發(fā)情況，以瘺管手術(shù)創(chuàng)面完全愈合后，在相同位置再次出現(xiàn)肛瘺為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

3.2 治療結(jié)果 12例治愈，1例患者術(shù)后第72天肛瘺復(fù)發(fā)，經(jīng)二次肛瘺切除術(shù)后愈合。隨訪時(shí)間3個(gè)月，平均愈合時(shí)間(18.10±3.52)d，術(shù)后1周拆除藥線后復(fù)查肝腎功能均無異常。術(shù)后并發(fā)癥(滲液、疼痛、出血)明顯較輕，肛門形態(tài)及控便能力與術(shù)前相比也無明顯差異。

4 討論

隨著肛瘺微創(chuàng)治療理念的不斷更新，提出了很多減少甚至不損傷肛門括約肌治療肛瘺的術(shù)式，這些術(shù)式中多數(shù)目的在于保護(hù)肛門直腸環(huán)，且多數(shù)是用于治療高位復(fù)雜性肛瘺[7-9]，但括約肌淺層的損傷也會(huì)造成肛門功能不同程度損害，如肛門潮濕，甚至漏氣漏液。基于此觀點(diǎn)，筆者根據(jù)多年臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用處理內(nèi)口，經(jīng)括約肌間溝結(jié)扎瘺管，黃升藥捻外口引流的術(shù)式治療單純性肛瘺。本術(shù)式主要適用于瘺管穩(wěn)定超過3個(gè)月的經(jīng)括約肌瘺或括約肌上瘺，以單純性直瘺為佳，但早期尚未完全形成瘺管的患者不適用[10]。其中內(nèi)裹黃升藥線拖線引流，能有效減小創(chuàng)面，內(nèi)裹黃升透過外裹慢慢滲透，發(fā)揮其祛腐生新之效果。研究結(jié)果顯示平均愈合時(shí)間為18 d，較其他術(shù)式[11]治療單純性肛瘺的平均22～32 d的愈合天數(shù)明顯縮短。

在運(yùn)用經(jīng)括約肌間溝內(nèi)口結(jié)扎外口拖線術(shù)的過程中，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：1)病例的選擇要合適,一定要選擇瘺管處于穩(wěn)定期且近期(不小于3個(gè)月)內(nèi)無明顯溢膿溢液及腫痛等情況，且以單純性直瘺為佳；2)瘺管的長度要合適，一般來說不小于3 cm，因瘺管過短增加手術(shù)難度，使瘺管分離不徹底或不完整；3)據(jù)以往文獻(xiàn)[5]報(bào)道，瘺管愈合時(shí)間在4周左右，而本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果為3周左右,考慮為采用此術(shù)式的同時(shí)結(jié)合內(nèi)裹藥線引流所致，內(nèi)裹藥線的中藥為黃升，此藥功專拔毒化腐排膿，為外科之要藥，祛腐生新效強(qiáng)，術(shù)中括約肌間至外口段采用此內(nèi)裹藥線引流，減小了手術(shù)創(chuàng)面，縮短了愈合時(shí)間;4)術(shù)后1周拆除藥線轉(zhuǎn)而采用墊棉法每日壓迫外口端瘺管體表投影處以促進(jìn)局部組織黏連；5)術(shù)中如出血不多則盡量不使用高頻電刀以減少局部組織損傷，有利于創(chuàng)面愈合；6)內(nèi)口的處置方面若腸壁內(nèi)口明顯者，主張用高頻電刀灼燒使之疤痕化，以保證內(nèi)口閉合完全；7)就目前的結(jié)果顯示，只要病例選擇得當(dāng)，復(fù)發(fā)率可以在一定程度上得到控制。

臨床應(yīng)用此技術(shù)時(shí)有以下技術(shù)關(guān)鍵：1)手術(shù)切口的縫合不可過緊過密，否則不利于創(chuàng)面愈合；2)瘺管要分離充分、結(jié)扎徹底，結(jié)扎線選用可吸收線，但不可太粗，太粗則可能導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢；3)切除以瘺管外口為圓心直徑1 cm的外口組織，并運(yùn)用內(nèi)裹黃升藥線拖線引流，使得引流更加通暢；4)內(nèi)口的處理：內(nèi)口結(jié)扎位置距腸壁約0.5 cm左右，但若腸壁內(nèi)內(nèi)口明顯則選擇用電刀燒灼破壞內(nèi)口以便形成疤痕組織閉合內(nèi)口。

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛腸病專業(yè)委員會(huì).肛瘺臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):463-465.

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TreatmentofSimpleAnalFistulabyInternalThreadLigationandExternalThread-draggingThroughtheDitchbetweentheSphincters

JIN Wei,WANG Fang,WANG Zhenyi,SUN Jianhua,HAN Changpeng,WU Chuang,GAO Jiazhi,GAO Linghui,XIAO Wen

(Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

ObjectivesTo treat simple anal fistula with the Internal thread ligation and external thread-dragging passing through the ditch between the sphincters.The external thread was drainaged with handmade Huang Sheng Medicine line.To explore the availability and safety,we are sure of merit and demerit of the new surgical treatment.MethodsWith the intravenous anesthesia or local anesthesia,patient take a lateral position.Use probe from external thread into internal thread.Electrotome make a incision along the Ditch between the sphincter,about two-three cm.Separate fistula between the sphincter,suture the internal thread,drag the medicated thread into fistula with the help of probe.Make the medicated thread one end in external thread,the other end in the internal thread,Keep drips fluid.Resultone of the patients has relapse,then healed after the second time treatment.ConclusionThe operation are easy and simple to handle with less postoperative complications.It has an obvious advantage in protecting the sphincter function.

ditch between the sphincters;internal thread;thread-dragging;cotton pad drainage;simple anal fistula

R266

A

1003-5699(2013)12-1237-03

上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目資助課題(2010QL020A);第3批上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢專科(專病)建設(shè)項(xiàng)目(ZYSNXD-YL-YSZK008)。

金 煒(1976-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：肛腸疾病。

2013-06-23)