如何構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體：組織模式、利益機制和服務(wù)內(nèi)容

蘆　煒　梁　鴻

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院　上?！?00433

近年來，整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在國內(nèi)外越來越受到關(guān)注?！搬t(yī)療聯(lián)合體”這一提法在我國20世紀(jì)80年代改革開放初期就已經(jīng)產(chǎn)生[1-2]，多是鑒于當(dāng)時國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的匱乏所實施的大醫(yī)院支援偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的基層建設(shè)工作；改革開放以后，隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療機構(gòu)為了增加市場競爭力以“做大做強”為目的進(jìn)行資源重組，建立集團化運行方式的醫(yī)療聯(lián)合體，也稱作“醫(yī)院集團”或“醫(yī)院聯(lián)盟”等[3]。新醫(yī)改以來，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的研究探索日益增多，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛，有關(guān)醫(yī)療整合或協(xié)作的名稱也開始多樣化：醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、醫(yī)療聯(lián)盟等。[4]

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整合從合作對象上來看一般可以分為縱向整合和橫向整合，縱向整合一般是指各級醫(yī)療機構(gòu)之間進(jìn)行聯(lián)合，橫向整合一般是醫(yī)療服務(wù)市場中同質(zhì)或同級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間產(chǎn)生合作或聯(lián)盟關(guān)系。[5]橫向整合在一定程度上有利于醫(yī)院發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟作用，節(jié)約市場競爭的交易費用，但是這種以提高市場競爭力為目的的整合無助于提供連續(xù)的、整體的醫(yī)療服務(wù)，從引導(dǎo)患者下沉基層醫(yī)療機構(gòu)、重塑醫(yī)療服務(wù)秩序的角度來看，不具有直接作用。[6]因此，在新醫(yī)改建立有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系的背景下，針對區(qū)域內(nèi)不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立縱向醫(yī)療聯(lián)合體，成為各地探索醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整合的重點。此外，也有學(xué)者對整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了研究，探索建立醫(yī)療機構(gòu)之間的合作機制。[7-8]但如何結(jié)合新醫(yī)改要求，通過技術(shù)、管理和人員等各種資源要素的有效聯(lián)結(jié)，實現(xiàn)技術(shù)上的協(xié)同和功能上的互補，向居民提供完整、連續(xù)、經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)，尚需進(jìn)一步研究與探索。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的組織模式

1.1 不同組織模式的比較

本文根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體成員之間的聯(lián)接和組織方式將各地的實踐分為三種主要類型，分別是契約式、托管式和兼并式醫(yī)療聯(lián)合體，并通過操作性、穩(wěn)固性、有效性三個維度對其進(jìn)行分析比較(表1)。

表1　我國醫(yī)療聯(lián)合體的主要組織模式

注：“+”表示最弱，“+++”表示最強

契約式醫(yī)療聯(lián)合體主要是以技術(shù)支持為紐帶，成員之間沒有統(tǒng)一所有權(quán)和管理權(quán)，通過簽訂合作協(xié)議建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系，這一模式也是當(dāng)前國內(nèi)大部分省市的操作方式。因為不受行政隸屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運行機制的限制，實施成本較小，同時因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院獨自管理不涉及管理方式的轉(zhuǎn)變，因此可操作性最強。但因為整合程度較低，會導(dǎo)致成員對聯(lián)合體內(nèi)資源調(diào)配的效率低下，同時“各自為政”難以體現(xiàn)共同利益訴求，約束機制相對欠缺，如果不能建立有效的激勵機制，這種契約式的合作關(guān)系最不穩(wěn)定。對于契約式醫(yī)療聯(lián)合體的開展效果，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然是公共衛(wèi)生服務(wù)的提供和管理主體，因此公共衛(wèi)生職能發(fā)揮的作用最為明顯，但是因為資源共享和優(yōu)化配置的作用最弱，所以實施效果有所降低。

托管式醫(yī)療聯(lián)合體主要是政府通過托管等方式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營決策權(quán)委托給二、三級醫(yī)療機構(gòu)，建立管理委員會或理事會整合區(qū)域醫(yī)療資源，聯(lián)合體內(nèi)成員之間產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)獨立，但是管理權(quán)實現(xiàn)統(tǒng)一。這一模式在武漢市漢陽區(qū)第五人民醫(yī)院聯(lián)合體[9]、馬鞍山市醫(yī)療集團[10]以及上海市“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”[11]等地正在試點實踐。因為實現(xiàn)了聯(lián)合體內(nèi)部的統(tǒng)一管理，資源的調(diào)配效率會有顯著提高，也可以協(xié)調(diào)產(chǎn)生更多的共同利益；但是因為要實施行政、人事、資金管理權(quán)的交接會提高操作成本，同時二、三級醫(yī)院管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也對其管理方式的轉(zhuǎn)變提出了要求。就實施效果來看，雖然有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在聯(lián)合體內(nèi)部的優(yōu)化配置，但是可能因為政府監(jiān)管的薄弱使上級醫(yī)院將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)作擴展市場的權(quán)宜策略，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)職能的弱化。

兼并式醫(yī)療聯(lián)合體主要是大醫(yī)院通過兼并、購買或直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的方式實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部所有權(quán)和管理權(quán)的高度統(tǒng)一，形成具有獨立法人地位的醫(yī)療集團。[7]該模式國內(nèi)實踐較少，代表是江蘇省鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團。[12]該模式的協(xié)作關(guān)系最為穩(wěn)定，但是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與公立醫(yī)院管理與服務(wù)模式的不同，以及當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多頭分級管理、行政化管理的現(xiàn)狀，將會面對非常艱巨的實施挑戰(zhàn)和阻力。與托管式醫(yī)療聯(lián)合體一樣，實施效果方面，在提高資源配置之余也要考慮到醫(yī)院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)等基層衛(wèi)生服務(wù)的動力不足和能力欠缺。

1.2 組織模式的選擇

通過對三種醫(yī)療聯(lián)合體組織模式的分析，可以看出每種模式都是優(yōu)勢、劣勢并存，但不論是哪一組織模式，醫(yī)療聯(lián)合體的可持續(xù)運行，都需要明確醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的組織架構(gòu)、合作方式以及各成員之間的功能定位。如果不能理順醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體的組織架構(gòu)和功能定位，將會導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體在開展實際工作中出現(xiàn)分工不明、權(quán)責(zé)不清、互相推諉、服務(wù)真空的現(xiàn)象。[5]

結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實際，鑒于托管式和兼并式醫(yī)療聯(lián)合體實施時間較短，仍需要試點以總結(jié)經(jīng)驗，因此實現(xiàn)大范圍推廣的難度較大。而契約式醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展較為成熟，問題和困難也暴露的較為充分，各地也探索了相應(yīng)的解決之道，因此契約式醫(yī)療聯(lián)合體仍然是當(dāng)前探索的主要模式，下文所述的利益平衡機制和協(xié)同服務(wù)內(nèi)容等問題也都建立在契約式醫(yī)療聯(lián)合體之上。

2 醫(yī)療聯(lián)合體的利益平衡機制

2.1 構(gòu)建利益平衡機制的意義

近幾年各地展開的對不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間區(qū)域性聯(lián)合的探索研究雖然對建立有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)揮了一些作用[1-2]，但因為沒有構(gòu)建長久有效的利益平衡機制，導(dǎo)致內(nèi)在發(fā)展動力缺乏，醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展減緩、自主性和創(chuàng)造力下降，改革創(chuàng)新積極性不高。也正是因為這一動力機制的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體所產(chǎn)生的效果微弱，聯(lián)合服務(wù)優(yōu)勢作用的發(fā)揮陷入了瓶頸和僵局，對構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系的作用未能真正突顯出來。

有些二、三級醫(yī)院根據(jù)周邊醫(yī)療資源的分布形勢、基于自身業(yè)務(wù)發(fā)展的需要主動提出與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動發(fā)展促成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的建立，希望通過合作協(xié)同能夠深入社區(qū)居民，提高醫(yī)院知名度。一般而言，這樣自發(fā)形成的醫(yī)療聯(lián)合體比較有活力，二、三級醫(yī)院具有更多的積極性和主動性，但是這樣的醫(yī)療聯(lián)合體也有其形成的特殊性和偶然性，難以制度性復(fù)制。因此，如何在實踐過程中探索構(gòu)建一個協(xié)同服務(wù)的利益平衡機制非常重要，這是醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)有效開展和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體成員開展協(xié)同服務(wù)的利益訴求和風(fēng)險

構(gòu)建協(xié)同服務(wù)利益平衡機制首先要理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院合作的利益訴求，尋求成員之間的共同利益以及利益平衡點，這是建立醫(yī)療聯(lián)合體的利益平衡機制，也是協(xié)調(diào)聯(lián)合體成員分工合作、良性競爭、長期發(fā)展的基礎(chǔ)。

運用SWOT分析法對醫(yī)療聯(lián)合體中二、三級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展協(xié)同服務(wù)進(jìn)行分析，主要從優(yōu)勢、劣勢兩方面來總結(jié)其內(nèi)部因素，從機會和威脅兩個方面總結(jié)外部環(huán)境的機遇與挑戰(zhàn)(表2)。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院開展契約式協(xié)同服務(wù)的SWOT分析

對于二、三級醫(yī)院，主要的優(yōu)勢是技術(shù)、設(shè)備、市場和資金方面，因為醫(yī)生技術(shù)水平較高、配備的儀器設(shè)備較為先進(jìn)齊全，具有技術(shù)優(yōu)勢和設(shè)備優(yōu)勢，因而市場占有率較高、病源較為充足，具有市場優(yōu)勢，同時大醫(yī)院的資金實力一般較為雄厚，具有資金優(yōu)勢；而主要的劣勢是接診患者多是普通疾病，病源中常見病比例過高導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費，大醫(yī)院人滿為患醫(yī)生疲于應(yīng)付，重治療而輕預(yù)防，進(jìn)而導(dǎo)致患者的就診感受不佳。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要的優(yōu)勢是基層、網(wǎng)點和服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道、居委會等基層管理部門有良好的合作關(guān)系，擁有廣泛的服務(wù)網(wǎng)點，社區(qū)基礎(chǔ)較為牢固，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式，重視連續(xù)性、個性化以及防治結(jié)合的服務(wù)，有利于和居民建立長期穩(wěn)定關(guān)系；主要的劣勢則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平偏低和儀器設(shè)備配置簡單。

通過對社區(qū)和二、三級醫(yī)院的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢的分析，可以發(fā)現(xiàn)成員之間的強項和短板可以形成很好的對接和補充，而對于外部環(huán)境的機會分析有助于尋找醫(yī)療聯(lián)合體成員之間的利益訴求。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)，有助于提升服務(wù)水平和服務(wù)能級，可以共享醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，從而提高患者信任度、依賴度和依從性。二、三級醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)，對于大醫(yī)院而言有利于優(yōu)化疾病和患者就診結(jié)構(gòu)，使有限的優(yōu)質(zhì)資源創(chuàng)造更高的經(jīng)濟價值，對于小醫(yī)院而言，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有利于提高醫(yī)院知名度、擴大市場份額、增加服務(wù)量，同時通過提供協(xié)同服務(wù)有利于二、三級醫(yī)院打造公益性的社會形象，符合改革的政策導(dǎo)向。[13]

開展醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)可以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的要求，但機遇與挑戰(zhàn)并存，對于其發(fā)展也同樣具有一定的威脅。

首先，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院共同存在的一個威脅——隨著病人的分流可能導(dǎo)致醫(yī)保額度的縮減。當(dāng)前我國很多地區(qū)已經(jīng)開始試點醫(yī)保支付方式改革，建立總額預(yù)算制為核心的醫(yī)保預(yù)付制度。但尚屬改革初期，預(yù)付制沒有真正落實，作用效果尚未顯現(xiàn)，實質(zhì)上仍然是醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上年支出決定下年的醫(yī)保總額[14]，這種“歷史參照法”容易導(dǎo)致醫(yī)院增大業(yè)務(wù)量進(jìn)而提高醫(yī)保支付水平，也正是由于各級醫(yī)院之間爭搶患者資源的動機導(dǎo)致公立醫(yī)院單體擴張與體系整體規(guī)模效益產(chǎn)生沖突[7]。

此外，對于二、三級醫(yī)院而言，開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)需要提供相應(yīng)的保障措施，如開辟專屬區(qū)域、預(yù)留專家門診等，長期實行會增加醫(yī)院的工作壓力。同時，開展對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)支撐、人才培養(yǎng)等工作也會增加醫(yī)院的管理運營成本。以上威脅和風(fēng)險的存在，導(dǎo)致二、三級醫(yī)院在平衡機會與威脅的關(guān)系之后，參與醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)工作的積極性不高，利益平衡這一動力機制難以切實建立。

而對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，由于二、三級醫(yī)院參與協(xié)同的主動性、積極性不高，同時由于醫(yī)療聯(lián)合體多為約束性不強的契約式合作關(guān)系，可能會導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體關(guān)系不夠穩(wěn)定，開展協(xié)同服務(wù)陷入困境，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了自身的發(fā)展不得不通過增加成本來尋求合作，在協(xié)同服務(wù)關(guān)系中陷入被動。

2.3 構(gòu)建利益平衡機制的方法

對醫(yī)療聯(lián)合體成員開展協(xié)同服務(wù)的機會和威脅的分析發(fā)現(xiàn)，影響利益平衡機制有效構(gòu)建的關(guān)鍵是如何充分利用協(xié)同服務(wù)的機會因素，同時盡可能地減少經(jīng)濟損失。因此，構(gòu)建有效的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的利益平衡機制，應(yīng)當(dāng)重點從幾方面著手：

一是夯實協(xié)同服務(wù)的群眾基礎(chǔ)。深化醫(yī)療聯(lián)合體與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的聯(lián)動改革，探索建立家庭醫(yī)生制度，在鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性作用之上，依托醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢資源真正落實家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的簽約工作，通過服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)價值的提升促使家庭醫(yī)生和居民建立長期穩(wěn)定的依賴關(guān)系，變“醫(yī)患關(guān)系”為“朋友關(guān)系”，真正將社區(qū)居民圍在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院的發(fā)展提供共同的保障和群眾支持平臺。

二是建立有效的補償激勵機制。探索醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)不僅是一項極為重要的改革和創(chuàng)新，也是一項非常有價值的制度實驗，為了確保這項改革的順利開展，需要付出一定的改革成本。因此應(yīng)加強政策引導(dǎo)和支持力度，對當(dāng)前的補償激勵機制進(jìn)行改革。充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)性作用，實施支付方式改革，分步驟、分階段、分區(qū)域探索實施以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的按人頭預(yù)付，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益平衡機制和長期有效的補償激勵機制。英國的全科醫(yī)生“守門人”模式也為我國醫(yī)保支付方式改革提供了良好的制度范本。[15]

三是建立科學(xué)的考核管理機制。借助高校等第三方平臺，科學(xué)制定醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的考核評估指標(biāo)體系，主要考核協(xié)同服務(wù)開展的數(shù)量和質(zhì)量、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費用控制效果等指標(biāo)，組織人員定期對醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)平臺與機制建設(shè)情況、聯(lián)合體成員方的工作開展情況以及衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等支持政策的落實情況展開綜合考評，建立一個定期有效的考核機制，并結(jié)合考核結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體改革。

3 醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的主要內(nèi)容

醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)主要包括針對社區(qū)居民開展的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，針對家庭醫(yī)生開展的人才培養(yǎng)和技術(shù)支持工作，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)療機構(gòu)之間的資源共享。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

雙向轉(zhuǎn)診制度建立在社區(qū)首診基礎(chǔ)之上，其目標(biāo)是為建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。[16]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要的診治重點放在常見病、多發(fā)病和慢性病的長期管理上，而對于疑、難、雜、重的疾病則轉(zhuǎn)入二、三級醫(yī)院進(jìn)行更加專業(yè)化的對癥治療。小病分流到社區(qū)后，可以降低小病的醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療費用開支，同時大醫(yī)院由于康復(fù)期病人“壓床” 造成的醫(yī)療資源緊缺也會得到緩解。雙向轉(zhuǎn)診實質(zhì)上是對城市醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合的一種機制方法，是建立有序有效的醫(yī)療服務(wù)體系必須具備的一個基礎(chǔ)性條件。

為了重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)秩序，雙向轉(zhuǎn)診機制在很多年前就已經(jīng)提出并作為考核指標(biāo)下達(dá)，但是因為醫(yī)保額度的限制等問題，很多醫(yī)院在具體的實施過程中缺乏主動性和創(chuàng)造性，多流于程序、浮于形式，沒有建立完整有效的轉(zhuǎn)診機制和具體的操作實施辦法，因而只是為了完成硬性的考核指標(biāo)，難以真正有效地開展實施并發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診機制本身的作用。

實施醫(yī)療聯(lián)合體的目的就是為了重塑一個合理、高效、優(yōu)質(zhì)的患者就診流程，便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機制的建立正是通過向居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得信任、增強依賴，促使新型就醫(yī)模式的形成。同時，在當(dāng)前社會接受程度較低的情況下，社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等工作的開展對于患者來說都是“軟性”的，患者的自由就診權(quán)不能受到損害和剝奪，仍可以自行前往期望的醫(yī)院就診。這對建立切實有效、有吸引力的雙向轉(zhuǎn)診機制提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。因此，為了切實構(gòu)建這一就診流程，應(yīng)當(dāng)建立一個“門對門，面對面”的綠色轉(zhuǎn)診新模式，重塑便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)搭建轉(zhuǎn)診綠色通道，調(diào)整轉(zhuǎn)診活動中掛號收費等流程的順序安排，保證簽約患者能夠及時、便捷的得到專家醫(yī)師的接診。具體就是實現(xiàn)預(yù)約門診直接對接、一對一引導(dǎo)式服務(wù)、先診療后結(jié)算、全程服務(wù)一次結(jié)算的優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.2 全面的人才培養(yǎng)

當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)教育上處于起步階段、較為薄弱，真正意義上的家庭醫(yī)生十分匱乏[17]，如果不能提高家庭醫(yī)生的自身醫(yī)技和服務(wù)素質(zhì)，則難以與患者建立信任關(guān)系，難以建立有序有效的服務(wù)體系。因此醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級醫(yī)療機構(gòu)需要向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)等多項支持工作，有針對、有側(cè)重的實施社區(qū)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)計劃。[18]根據(jù)醫(yī)生的不同需求以及學(xué)科的自身特點，通過來院進(jìn)修、專家結(jié)對師帶徒、學(xué)術(shù)講座和交流、專題培訓(xùn)、專家指導(dǎo)以及基本功考試等方式予以實施，通過醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部搭建的培訓(xùn)平臺實現(xiàn)對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、再培訓(xùn)和認(rèn)證考核工作。

首先，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部可以建立家庭醫(yī)生培訓(xùn)中心，按照國家和衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定，規(guī)范化培養(yǎng)全科專業(yè)人才，彌補全科教育的不足，輸送大批規(guī)范化、專業(yè)化培養(yǎng)的家庭醫(yī)生。其次，根據(jù)社區(qū)家庭醫(yī)生的現(xiàn)狀和存在的問題，按照家庭醫(yī)生的不同需求以及學(xué)科特點，組織家庭醫(yī)生到聯(lián)合體內(nèi)的二、三級醫(yī)院進(jìn)行全科知識的再培訓(xùn)，增強理論功底和臨床實踐，提高現(xiàn)有家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級醫(yī)院可以依托自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢建立家庭醫(yī)生的評定考核辦法，實現(xiàn)對家庭醫(yī)生的認(rèn)證和相關(guān)考核工作。針對家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診有效性進(jìn)行評估和輔導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平以及對常見病、多發(fā)病、慢性病的有效分類和診斷水平。

3.3 區(qū)域化資源共享

一是搭建信息化共享平臺。醫(yī)療聯(lián)合體的建立是重塑和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個過程，運用現(xiàn)代信息技術(shù)有助于提高醫(yī)療聯(lián)合體的資源整合和共享，進(jìn)而提高體系內(nèi)的工作效率和服務(wù)水平。[19]因此，應(yīng)當(dāng)大力進(jìn)行信息一體化建設(shè)，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院的信息系統(tǒng)，搭建暢通一體的信息平臺，實現(xiàn)信息共享，拓寬醫(yī)療服務(wù)信息化合作平臺，將區(qū)域信息化平臺建設(shè)納入政府重點項目并匹配專項經(jīng)費，為醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的開展創(chuàng)造良好的平臺支持和基礎(chǔ)條件。

二是搭建檢驗共享平臺。通過構(gòu)建區(qū)域檢驗中心和影像中心實現(xiàn)檢驗共享，可以形成醫(yī)療資源的有效配置整合，同時緩解社區(qū)診斷技術(shù)相對落后的問題，為患者提供有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。而檢驗互認(rèn)措施則是快速、及時對患者進(jìn)行診斷的一項保障手段，通過檢驗互認(rèn)，轉(zhuǎn)入患者的基礎(chǔ)化驗檢查等項目可以得到二級醫(yī)院的承認(rèn)，沒有特殊要求可以不必再進(jìn)行相關(guān)的檢驗檢查，為患者節(jié)省就診時間。

三是搭建人員共享平臺。針對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生人員配置不足和技術(shù)水平欠缺的現(xiàn)狀，有條件的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級醫(yī)院可以配置一定數(shù)量的醫(yī)生下社區(qū)，編入家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與社區(qū)實現(xiàn)對接，在為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支撐，實現(xiàn)?？?、全科對接的同時滿足社區(qū)對家庭醫(yī)生數(shù)量的需求。同時，需要探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施方法和制度安排。

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