鹽酸氟西汀配合心理干預(yù)治療2型糖尿病伴發(fā)情緒障礙32例的臨床觀察

徐小溪，孫淑群，安新濤

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

糖尿病是一種常見的慢性非傳染性疾病，由人體內(nèi)胰島素缺乏或功能缺陷所致，血液中葡萄糖濃度增高可危及體內(nèi)很多系統(tǒng)，特別是對血管、神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，目前全世界35億糖尿患者中，每年有300多萬死于心臟病發(fā)作、中風(fēng)和腎功能衰竭。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與焦慮、抑郁障礙有較高的共病率。據(jù)國外文獻(xiàn)報道60% ～70%糖尿病患者有抑郁情緒，其中17%為重度抑郁[1]，糖尿病患者抑郁癥患病率是正常人的3倍。糖尿病本身可導(dǎo)致或加重抑郁癥狀，且糖尿病患者的抑郁癥狀又可直接影響患者的生活質(zhì)量及血糖調(diào)節(jié)[2]。我院在常規(guī)治療2型糖尿病的基礎(chǔ)上，采用鹽酸氟西汀(百憂解，江蘇常州四藥制藥公司，規(guī)格為10mg/片)配合心理干預(yù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年8月至2012年10月收治的糖尿病伴焦慮、抑郁患者64例，均符合《中國糖尿病防治指南》[3]及《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[4]，經(jīng)知情同意以隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組中男18例，女14例;年齡38～75歲，平均(56±3．6)歲;病程 1～15年，平均(6±2．1)年。對照組中男17例，女15例;年齡43～74歲，平均(54±4．5)歲;病程 1．5 ～17 年，平均(5．5 ±3．0)年。兩組文化程度均為小學(xué)以上，并據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、眼底及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)排除嚴(yán)重心、腎、高血壓等并發(fā)癥，無精神病史，神志清楚，思維正常，語言清晰，自愿合作者。兩組患者在年齡、病程、文化程度、以往用藥等一般資料比較無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

入組時64例患者均禁食水8 h，次晨抽靜脈血測空腹血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白，并做好記錄，由經(jīng)過培訓(xùn)的中級職稱以上的醫(yī)師指導(dǎo)患者填寫Zung氏抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)并做好記錄。常規(guī)組僅給予降糖藥物或胰島素注射治療，觀察組降糖治療同時鹽酸氟西汀(商品名開克，江蘇常州四藥制藥公司，國藥準(zhǔn)字H19980139，規(guī)格為每片10 mg)抗抑郁治療(每晨口服20 mg，連用12周及心理干預(yù)，每周2次，連續(xù)12周。心理干預(yù)具體方法如下。

集體認(rèn)知行為治療:開設(shè)糖尿病學(xué)校，每2周1次，采用課堂講座、播放光盤等方式普及糖尿病相關(guān)知識，開展糖尿病健康教育，以通俗易懂的方式進(jìn)行糖尿病病因、影響因素、治療、預(yù)后、并發(fā)癥處理的循環(huán)講解，并告知患者飲食、運(yùn)動管理的重要意義，糾正其對糖尿病認(rèn)識的誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)只要控制好血糖，就能減緩甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者增強(qiáng)信心，消除擔(dān)憂、疑慮、絕望等不良情緒;雖然糖尿病還不能根治，但患者只要做好膳食總熱量控制，重視藥物治療并堅持科學(xué)合理的體育鍛煉，保持樂觀心境，壽命及生活質(zhì)量也與常人相似;以小組討論、提問等方式，采用認(rèn)知行為療法、理性情緒療法，內(nèi)科及心理科醫(yī)師共同參與解答疑惑，患者之間可互教互學(xué)，并使患者做好長期同疾病作斗爭的準(zhǔn)備，由血糖控制好的患者傳授經(jīng)驗(yàn)、體會，現(xiàn)身說法，用良好的現(xiàn)場氣氛提供有力的心理支持。

個體心理干預(yù):首先與患者建立良好的溝通關(guān)系，互相信賴。了解患者知識結(jié)構(gòu)、家庭等一般情況，傾聽患者訴求、緩解負(fù)性情緒，把壓抑的情感與欲望宣泄出來。幫助制定飲食、運(yùn)動方案及血糖控制目標(biāo)，使其形成有規(guī)律的生活習(xí)慣，以親切和藹的態(tài)度與患者一對一交流，談話圍繞疾病治療方案、不適感覺以及情緒障礙展開，運(yùn)用漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏、森田療法、暗示療法等技巧，有目的、有計劃、有步驟地使其接受已患糖尿病的客觀事實(shí)，悅納不完滿的自己，以平靜的心態(tài)對待生活中的不良事件，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和遵醫(yī)依從性，培養(yǎng)規(guī)律的生活習(xí)慣;醫(yī)師對患者表現(xiàn)出的正性行為及時給以表揚(yáng)和鼓勵，并及時搜集反饋信息，以發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作方式、方法。

構(gòu)建社會及家庭支持體系:親屬積極的態(tài)度和行為可為患者提供有力的情感支持，使患者心理上得到安慰，積極配合治療，良好的社會關(guān)懷體系，可使患者改變自暴自棄心理。強(qiáng)化糖尿病系統(tǒng)管理，采取支持療法，認(rèn)知療法對患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo);鼓勵親友陪護(hù)，情感上給患者以撫慰，并對患者的飲食、運(yùn)動等行為進(jìn)行有效的提示與監(jiān)督;鼓勵與同類患者交流，利用團(tuán)體的情感支持、正性體驗(yàn)感染、負(fù)性情緒克服，使患者恰當(dāng)自我評價，實(shí)施自我心理調(diào)適，采取門診、巡診相結(jié)合的診療方法，每例患者至少每2周測1次血糖，治療期間，除檢測病情外，還培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生習(xí)慣，遇到問題到正規(guī)醫(yī)院就診，接受?？漆t(yī)生的指導(dǎo);使患者學(xué)會社會交往技巧，盡快融入社會，能處理好交際、家庭、工作、社會等方面的問題，提升安全滿足感，最后達(dá)到自我管理、自我放松、自我控制。

1．3 觀察指標(biāo)

兩組患者于12周后再次檢測空腹血糖(FBG，mmol/L)、果糖胺(FRU，mmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c，%)及再次填寫 SDS 表和SAS表進(jìn)行評分，并進(jìn)行上述指標(biāo)的治療前后組內(nèi)及組間比較。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料用X±s表示，采用配對 t檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。治療期間，觀察組中有2例患者出現(xiàn)輕微頭暈、乏力，2周后逐漸消失，未加特殊處理。

表1 入組患者與國內(nèi)常模SAS及SDS評分比較(X ± s，分)

表2 兩組患者FBG、FRUC、HbAlc比較(X±s)

表3 兩組患者治療前后心理狀態(tài)的變化(X ± s，分)

表4 兩組患者治療前后依從性、常見并發(fā)癥比較(例)

3 討論

糖尿病是一種與內(nèi)分泌、遺傳、免疫等相關(guān)的內(nèi)科常見疾病，世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)心理應(yīng)激在其發(fā)生中的重要作用，心理應(yīng)激容易使患者發(fā)生焦慮、抑郁等情緒障礙，情緒障礙又與糖尿病嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[5]。鄧順友[6]的調(diào)查顯示，35．6%的2型糖尿病患者伴有焦慮障礙。楊愛萍[7]的調(diào)查顯示，66．1%的2型糖尿病患者并發(fā)了焦慮、抑郁情緒。糖尿病是一種心身疾病，心理社會因素在其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中有重要影響，多項(xiàng)研究證實(shí)，心理社會因素在2型糖尿病的發(fā)生及血糖水平控制中起著重要作用。糖尿病病情具有復(fù)雜、易變、并發(fā)癥多樣的特點(diǎn)，患者常被迫改變生活方式，需持續(xù)多年乃至終生藥物治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對患者的承受力和耐心都是一個重大挑戰(zhàn)。從表1可見，糖尿病患者合并焦慮、抑郁情緒障礙情況比國內(nèi)常模數(shù)據(jù)更為嚴(yán)重，應(yīng)該引起內(nèi)分泌糖尿病專家和心理科醫(yī)師的共同關(guān)注。

情緒反應(yīng)的應(yīng)激可通過機(jī)體的生理機(jī)制、包括自主神經(jīng)通路、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和通過對胰腺的直接影響誘發(fā)糖尿病的發(fā)生和加速糖尿病進(jìn)程，這些負(fù)性情緒成為抑郁癥患者糖代謝紊亂的影響因素[8-9]，使心血管疾病的發(fā)病危險增加1．5～2倍[10]。抑郁焦慮不僅是2型糖尿病的后果，也是血糖不易控制、加速并發(fā)癥惡化的重要原因，焦慮抑郁的體驗(yàn)源于下丘腦，焦慮本身可以激活下丘腦-垂體，即靶腺軸，使腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素水平升高，導(dǎo)致血糖升高;抑郁時皮質(zhì)醇增加促使糖異生，拮抗胰島素抑制血糖分解，誘發(fā)胰島素抵抗，使血糖升高。

心理干預(yù)對改善患者的精神狀態(tài)，提高患者遵醫(yī)行為起著重要作用。心理干預(yù)是2型糖尿病防治水平提高的重要環(huán)節(jié)，是改善患者生活質(zhì)量的重要手段，因此對于糖尿病要身心同治，不僅要注意改善軀體功能，還要對其心理危險因素加以干預(yù)，可把心理干預(yù)整合到糖尿病診治的整個過程中，解決患者心理問題，情緒改善后血糖控制更好。從表2及表3可見，雖然常規(guī)治療糖尿病患者的血糖生化指標(biāo)、情緒評分也有下降，但觀察組指標(biāo)下降更為明顯。果糖胺反應(yīng)的是患者2～3周血糖的平均水平，糖化血紅蛋白反應(yīng)的是1～2月患者血糖的平均水平，由于患者的焦慮和抑郁癥狀很快得到改善，使血糖波動下降，血糖平均水平的降低可明顯減少和延緩2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究兩組心理干預(yù)后遵醫(yī)依從性觀察組顯著低于對照組，常見并發(fā)癥發(fā)生觀察組顯著少于對照組，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出糖尿病的綜合干預(yù)治療，即飲食治療、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療及糖尿病教育，被稱為糖尿病治療的“五架馬車”。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)受到重視，心理干預(yù)以心理支持為基礎(chǔ)，將應(yīng)激處理、健康教育與應(yīng)對技巧有機(jī)整合在一起。對于糖尿病患者，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程。通過心理干預(yù)可加深2型糖尿病患者對疾病的認(rèn)識，提高治療依從性，加強(qiáng)自我管理，緩解患者的心理問題，以適應(yīng)工作和生活，全面提高生活質(zhì)量。高勇等[11]采用一些基本認(rèn)知行為治療的原理配合藥物治療抑制癥取得了比較滿意的結(jié)果。從表2可以看出，藥物及心理干預(yù)后觀察組空腹血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白下降幅度明顯大于對照組。IDF同時指出應(yīng)用規(guī)范化糖尿病教育及心理干預(yù)可使患者獲取更直接、更生動、更準(zhǔn)確的治療信息及援助，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其緊張、抑郁情緒，在其血糖控制和生活質(zhì)量的提高中起到了無可替代的作用[12-13]，由本研究可見，對糖尿患者進(jìn)行心理治療有利于控制糖尿病，心理治療在2型糖尿病的治療中起著重要作用，可延長患者生存時間和提高生命質(zhì)量，且在健康教育防治方面起到了不可估量的作用，是2型糖尿病治療的有效方法。

鹽酸氟西汀是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，能有效地抑制神經(jīng)元從突觸間隙攝取5-羥色胺，增加間隙中可供實(shí)際利用的神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善情感狀態(tài)，治療抑郁性精神障礙。對2型糖尿病患者給予抗抑郁治療，可以增加組織對胰島素的敏感性，改善糖耐量和高血糖狀態(tài)，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，積極的心理干預(yù)能帶動患者建立堅強(qiáng)的意志和戰(zhàn)性疾病信心，改善消極態(tài)度，提高生活質(zhì)量，藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療2型糖尿病的效果明顯，起到事半功倍的效果，值得推廣和關(guān)注。

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