急性膽源性胰腺炎在基層的治療體會

孟祥旺（湖南省保靖縣中醫(yī)院，湖南 保靖 416500）

急性膽源性胰腺炎（ABP）屬于外科急腹癥，該疾病非常普遍，比例超過急性胰腺炎的一半。發(fā)病快、發(fā)展迅速、死亡率占到20%～30%是該疾病的主要特征，因此要盡快接受治療[1]。對2008年3月～2012年3月收治的急性膽源性胰腺炎患者20例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組資料共計20例，均為2008年3月～2012年3月我院收治的急性膽源性胰腺炎患者，男8例，女12例；年齡29～79歲，平均（52.3±3.2）歲；發(fā)病時間1 h～7 d，平均（1.9±0.5）d。普通型ABP 16例，嚴(yán)重型ABP 4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)超聲可以看出膽總管以及肝內(nèi)膽管出現(xiàn)程度不一樣的擴張，膽囊也變得相對充盈，就能診斷為在膽總管的末端處有梗阻情況的出現(xiàn)；②CT顯示：胰腺存在程度不一樣的充血水腫現(xiàn)象；③根據(jù)體格檢查進行判斷：不考慮上腹以及腰背位置，鞏膜都存在程度不一樣的黃染現(xiàn)象；④根據(jù)實驗室檢查結(jié)果進行判斷：總膽紅超過17.2 μmol/L，其主要特征是膽紅素出現(xiàn)直接的升高，且血尿淀粉酶存在程度不一的增大。

1.3 臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為上腹部痛者14例。病因：膽囊結(jié)石14例，膽道感染6例。其中6例有反復(fù)發(fā)作史。B超檢查20例次（陽性率為80%），CT檢查7例（陽性率為90%）。

1.4 治療方法：20例患者都先接受了保守的治療方式：入院后禁食、胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用H2-受體阻滯劑、生長抑素、服用頭孢菌素等抗生素，避免胰酶大量分泌以及腸外處的營養(yǎng)等，讓患者口服生大黃，在其腹部外面敷用皮硝，一些患者如果腹脹很嚴(yán)重的話，要通過胃腸減壓或者是復(fù)方大承氣灌腸方式進行綜合的治療。

2 結(jié)果

20例患者通過接受保守治療的方式都得以康復(fù)，有13例患者在4周后接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)也就是LC術(shù)，1例患者通過中成藥進行治療且沒有任何膽囊結(jié)石或者是膽管擴張等信息的顯示，2例年紀(jì)較大的患者去了上級醫(yī)院接受逆行胰膽管造影術(shù)，通過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開即EST術(shù)進行治療，最后治愈。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機制：急性胰腺炎如何發(fā)病目前還沒有徹底弄明白。以前主要以“胰酶自身消化”理論為主，目前，隨著深層次探索的不斷開展，學(xué)者們先后探索出細胞凋亡以及腸道細菌易位等其他學(xué)說。而導(dǎo)致ABP出現(xiàn)的主要因素是膽道結(jié)石和結(jié)石遷移，位于膽囊內(nèi)部的小結(jié)石以及更小的結(jié)石（這里主要指的是直徑＜3 mm的結(jié)石）進入膽總管然后不斷移向遠方致使Vater壺腹部位置出現(xiàn)括約肌炎性反應(yīng)以及水腫等現(xiàn)象，導(dǎo)致膽汁排泌不順暢。其次是膽道發(fā)生感染，導(dǎo)致ABP更加嚴(yán)重以至于出現(xiàn)死亡的一個關(guān)鍵原因就是感染，膽道發(fā)生感染以后形成很多促炎細胞因子包括腫瘤壞死因子-α也就是TNF-α等，導(dǎo)致白細胞的活化并大量介質(zhì)出現(xiàn)爆發(fā)等很多連鎖并放大的現(xiàn)象，這種促炎性反應(yīng)介質(zhì)刺激物是不可逆的，其大量釋放的過程并效應(yīng)細胞發(fā)生的活化就是“瀑布樣效應(yīng)”，該現(xiàn)象最終會致使重癥患者出現(xiàn)SIRS后導(dǎo)致膽囊收縮素出現(xiàn)升高，引起膽道出現(xiàn)生理功能失調(diào)的現(xiàn)象，也就是膽囊收縮沒有和十二指腸乳頭括約肌在進行開放運動時進行良好配合[2]。ABP屬于內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)也就是ERCP的基本并發(fā)癥，還有一些例如外科手術(shù)和膽道蛔蟲以及乳頭旁憩室等都能引起ABP發(fā)生。

3.2 治療：ABP在病理變化方面主要體現(xiàn)在膽道和胰管梗阻以及膽汁淤滯引起胰腺炎并膽管感染彼此都更加嚴(yán)重，對治療非常不利。只要確診，最好盡快通過抗生素以及解痙止痛等進行有針對性的治療，通過綜合治療等多種手段，會使很多病情得以好轉(zhuǎn)[3]。關(guān)于老年人ABP手術(shù)問題還沒有一個準(zhǔn)確的說法，由于病情過于復(fù)雜，醫(yī)生和患者都傾向于保守治療方式，這樣的話，會使最好的手術(shù)時機被耽擱。

在ABP患者中要嚴(yán)格檢測血糖，以前沒有糖尿病的患者其血糖最好低于8.3 mmol/L，相反，對有糖尿病的患者其血糖最好低于11.1 mmol/L。一般的監(jiān)控措施是葡萄糖和胰島素以（5～6）：1這個基本比例給予一定的胰島素以及胰島素泵。

簡而言之，關(guān)于ABP患者在早期對其診斷清楚后，根據(jù)基層醫(yī)院的具體實際條件，進行綜合治療，沒有明顯膽道梗阻的患者，要是有可能的話，建議接受LC術(shù)，要是膽總管下端位置存在梗阻的患者，最好早點去條件先進的醫(yī)院接受治療性ERCP，這樣的話，效果會更好。

[1] 王單松,靳大勇.重癥胰腺炎糖代謝異常的調(diào)控[J].中國實用外科雜志,2006,26(2):333.

[2] 張志強,葛春林.膽囊收縮素在膽源性胰腺炎發(fā)病中的作用[J].國際消化病雜志,2006,26(6):431.

[3] 孫 昀,耿小平.急性膽源性胰腺炎診斷與治療進展[J].中國實用外科雜志,2010,30(8):707.