80例布比卡因在闌尾手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用

張銀星，潘曉霞（山西省晉城市澤州縣人民醫(yī)院麻醉科，山西 晉城 048000）

闌尾炎是普通外科常見病、多發(fā)病，任何年齡均可以發(fā)生，但青壯年最多見。急性單純性闌尾炎臨床檢查確診后，可以采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腰—硬聯(lián)合麻醉（CSEA）術(shù)技術(shù)成熟，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下肢、盆腔以及下腹部手術(shù)的麻醉。對2008年4月～2012年4月進(jìn)行的80例采用布比卡因在急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用做一分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年4月～2012年4月在普外科收治的急性闌尾炎患者80例，男43例，女37例，年齡17～52歲，平均（24±6.32）歲，入院后根據(jù)臨床癥狀、體征、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，其中47例為急性單純性闌尾炎，29例為急性化膿性闌尾炎，4例為急性壞疽性闌尾炎。手術(shù)時間50～120 min，所有患者均無明顯的心肺疾患及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2 麻醉方法：所有病例術(shù)前肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，同時監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開放靜脈通道，麻醉前靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉溶液300～500 ml。麻醉采取右側(cè)臥位頭高足低15°，使用駝人公司生產(chǎn)的一次性腰硬聯(lián)合穿刺套針，常規(guī)消毒、鋪單，選取L2～3間隙做硬膜外穿刺，穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針背孔置入25 G腰穿針穿破蛛網(wǎng)膜，見有清亮腦脊液后注人重比重布比卡因7.5～12 mg（0.75%布比卡因1～1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，腦脊液稀釋至3 ml），注藥速度均為30 s，而后將腰穿針退出，再置入硬膜外導(dǎo)管，向頭側(cè)置入3 cm，妥善固定后改水平仰臥位，以針刺法確定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯范圍（一般控制在T7左右）。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉10 min后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%布比卡因5～8 ml。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，并記錄仰臥位后1 min、3 min、5 min、10 min、15 min的生命體征變化；②采取針刺法確定感覺阻滯最高平面、起效時間，并記錄感覺平面固定時間、維持時間；③觀察術(shù)中惡心、嘔吐、呼吸困難、牽拉痛等不良反應(yīng)情況以及術(shù)后頭痛的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組病例患者在密切監(jiān)護(hù)，妥善處理下，80例手術(shù)均無不適感，鎮(zhèn)痛確切、肌松良好、麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利完成，麻醉效果均滿意。在所觀察的患者中，給予輔助用藥的，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛、腰腿痛、無明顯的呼吸抑制發(fā)生，亦無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見病、多發(fā)病，占普外科急腹癥發(fā)病率首位。手術(shù)為目前主要的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸干擾小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到廣大患者的認(rèn)可[1]。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉吸取了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬麻的雙重優(yōu)點(diǎn)[2]。首先麻醉誘導(dǎo)時間短，一般2～4 min即可產(chǎn)生麻醉效果，5～8 min內(nèi)阻滯作用達(dá)到完全，阻滯完全，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在脊髓水平阻滯感覺及運(yùn)動神經(jīng)，其阻滯程度較連續(xù)硬膜外間隙阻滯要完全和徹底，故肌肉松弛程度較硬膜外間隙阻滯滿意。聯(lián)合使用硬膜外間隙麻醉可以隨時打入局部麻醉藥，可以隨手術(shù)時間的長短來控制麻醉時間。慢性闌尾炎急性發(fā)作的患者部分有闌尾周圍的組織粘連，手術(shù)時間可能延長，可以在硬膜外間隙打入適量的麻醉藥，從而延長麻醉維持時間。麻醉的過程中應(yīng)密切注意觀察患者的反應(yīng)及麻醉平面的變化。

如需作連續(xù)硬膜外麻醉，先取與勺狀針頭大小相當(dāng)?shù)妮斈蚬軐?dǎo)管一根，先注入鹽水測試其是否通暢，并測好長短。將勺狀針頭的斜面向上或向下（按手術(shù)需求選擇），輸尿管導(dǎo)管從針腔內(nèi)置入硬脊膜外間隙后，邊拔出針頭，邊將導(dǎo)管向硬脊膜外間隙推進(jìn)，導(dǎo)管留在硬膜外腔內(nèi)3～5 cm即可，不宜過長。從導(dǎo)管內(nèi)注入試驗(yàn)量麻醉藥（2%利多卡因3 ml），如無阻力，局部無隆起，亦無液體外溢，則證明導(dǎo)管仍在硬膜外間隙。最后將留在體外的導(dǎo)管用膠布平直固定在腰背部，防止導(dǎo)管脫出和折曲成角，保證導(dǎo)管通暢及術(shù)中給藥。選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉硬膜外聯(lián)合麻醉，手術(shù)過程中可能會引起疼痛、惡心、嘔吐、呃逆，血壓下降等一系列的反應(yīng)，可能嚴(yán)重影響手術(shù)操作。做硬膜外麻醉時，選用合適的麻醉前用藥，可減輕上述不良反應(yīng)的發(fā)生。咪達(dá)唑侖、苯巴比妥鈉、地西泮及顛茄類藥阿托品、東莨菪堿可抑制惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

布比卡因是經(jīng)典的酰胺類局部麻醉藥。主要是通過提高神經(jīng)電刺激的閾值、減慢神經(jīng)刺激的傳播速度和減少動作電位的升高率來干擾神經(jīng)刺激的產(chǎn)生和傳導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)麻醉的。使用時嚴(yán)格要控制用量，藥物過量可導(dǎo)致低血壓、呼吸抑制、心搏驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或心動過緩，應(yīng)當(dāng)立即靜脈推注麻黃堿5～10 mg或阿托品0.5～1 mg。麻醉中注射布比卡因后須嚴(yán)密觀察患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的變化以及患者的意識狀態(tài)。若患者出現(xiàn)口唇麻木或麻刺感，耳鳴、金屬異味、頭暈、躁動不安、視力模糊、肌肉震顫等。應(yīng)立即停止手術(shù)，給與吸氧，補(bǔ)液加快布比卡因的代謝。

布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉顯效快，不良反應(yīng)小，易于控制，可以隨手術(shù)時間靈活控制麻醉維持時間，是腹腔鏡闌尾切除手術(shù)安全有效的麻醉方法[3]。

[1] 呂 蕾,張 玲.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,28(1):2.

[2] 常慶文.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉硬膜在闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,30(1):23.

[3] 錢國祥.硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉用于下腹部手術(shù)100例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,32(1):1.